Cor Pulmonale
Trastorno cardiaco caracterizado por hipertrofia del ventrículo derecho debida a hipertensión pulmonar originada por una alteración del parénquima pulmonar o su sistema vascular. La afección crónica causa un aumento del tamaño del ventrículo derecho, que no se adapta a la sobrecarga de presión tan fácilmente como el izquierdo; en algunos casos también el ventrículo izquierdo se agranda.
Puede presentarse asociada a diferentes enfermedades, entre las que se incluyen mucoviscidosis, miastenia grave, diversas miopatías y arterits pulmonar. Alrededor del 85 % de los pacientes tienen neumopatía obstructiva crónica; el 25 % de los individuos que padecen enfisema desarrollan cor pulmonale. Tanto la obstrucción como la vasoconstricción del lecho vascular pulmonar provocan una disminución de su calibre y, por tanto, aumento de la resistencia vascular pulmonar que se traduce en hipertensión del círculo menor. El ventrículo derecho se dilata y se hipertrofia en un intento de superar el obstáculo al paso de la sangre que supone la hipertensión pulmonar. La médula ósea, para compensar la baja saturación de oxígeno de la sangre, sufre hiperplasia de la serie roja que da lugar a eritrocitosis.
Al aumentar la viscosidad de la sangre se agrava la hipertensión pulmonar y, por tanto, la sobrecarga hemodinámica del ventrículo derecho, apareciendo insuficiencia del mismo. Esta afección es la causa del 25 % de todas las insuficiencias cardiacas; su incidencia es mayor en poblaciones con gran número de fumadores y enfermos con neumopatía obstructiva crónica. Es más frecuente en varones de edad media y avanzada. El cor pulmonale infantil aparece como complicación de mucoviscidosis (fibrosis quística), hemosiderosis, esclerodermia, trastornos nerviosos que afectan los músculos respiratorios y alteraciones del centro respiratorio.
OBSERVACIONES: Las manifestaciones precoces son tos crónica, disnea de esfuerzo, fatiga, jadeo y debilidad, A medida que el curso de la afección avanza la disnea empeora y aparecen otros signos como taquipnea, ortopnea y edema. La insuficiencia ventricular derecha da lugar a edema, ingurgitación de las venas del cuello, reflujo hepatoyugular y taquicardia; debido a la disminución del gasto cardiaco pueden aparecer hipotensión y pulso débil. Los hallazgos auscultatorios dependen del factor causante; si se trata de una neuropatía obstructiva crónica aparecen estertores, roncus y disminución del murmullo vesicular; cuando el cor pulmonale es secundario a obstrucción de las vías aéreas altas o daño del centro respiratorio, la auscultación revela un ventrículo derecho hipercinético con ritmo de galope y un clic pulmonar sistólico; un soplo pansistólico que se intensifica con la inspiración puede indicar insuficiencia tricuspídea. Los pacientes pueden tener somnolencia e inconsciencia pasajeras. El diagnóstico definitivo lo da la medición de la presión en las arterias pulmonares mediante un catéter; en el cor pulmonale la presión sistólica en el ventrículo derecho y las arterias pulmonares es superior a 30 mm de Hg y la presión diastólica en las arterias pulmonares supera los 15 mm de Hg. Otros hallazgos exploratorios complementarios son el aumento de tamaño del ventrículo derecho que se puede detectar por ecografía o por angiografía, engrosamiento de las arterias pulmonares en la radiografía torácica y presión arterial de oxígeno por debajo de 70 mm de Hg, o, al menos, inferior a 90 mm de Hg. El ECG de un individuo afectado suele mostrar arritmias ventriculares y contracción auricular prematura; también pueden aparecer bloqueo ‘de rama derecha, desviación derecha del eje, ondas P pronunciadas y T invertida en las derivaciones precordiales derechas, e hipertrofia del ventrículo derecho. El hematócrito suele ser superior al 50 %.
ACTUACIÓN: Los objetivos del tratamiento consisten en reducir la hipoxia, aumentar la tolerancia al esfuerzo y, si es posible, corregir el trastorno funcional. El pronóstico suele ser malo porque las causas más frecuentes, como la neumopatía obstructiva crónica, son irreversibles. Se prescribe el reposo en cama; administración de digitálicos, diuréticos, anticoagulantes y, si hay infección respiratoria, antibióticos y también oxigenoterapia y una dieta pobre en sal y líquidos. La oxigenoterapia puede hacerse con mascarilla o con cánula, en concentraciones de 24 a 40 %, según la presión arterial de oxígeno. Si la vía aérea alta está obstruida se puede hacer una traqueotomía y, en los casos agudos, usar ventilación mecánica. La flebotomía es útil para reducir el hematócrito.
ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA: la enfermera debe planificar cuidadosamente una dieta a base de comidas escasas cada poco tiempo, porque el enfermo se fatiga al comer, y contribuir a prevenir el edema limitando la ingesta de líquidos a 1.000 ó 2.000 ml/día. Si el paciente toma diuréticos hay que monitorizar los niveles de potasio sérico, porque la hipopotasemia favorece la aparición de arritmias por digitálicos. Se debe sospechar intoxicación digitálica si el paciente sufre náuseas y vómitos y si ve halos amarillos alrededor de las imágenes. La enfermera suele enseñar al paciente a tomarse el pulso antes de ingerir la digital y a informar de cualquier cambio en la frecuencia cardiaca. Si el enfermo está encamado, conviene cambiarlo de postura periódicamente para evitar la aparición de atelectasia. También son responsabilidad de la enferma los cuidados respiratorios, incluyendo la oxigenoterapia, la medición periódica de los gases en sangre arterial y la detección de signos de insuficiencia respiratoria, cambios en la frecuencia cardiaca, respiración trabajosa y tolerancia al esfuerzo. Antes de dar de alta al paciente la enfermera le instruirá acerca de su propio cuidado, en especial le entrenará en la detección de la fóvea edematosa (signo de la) en las extremidades; también le enseñará a realizar ejercicios respiratorios y le advertirá acerca de la importancia de efectuar consultas ante cualquier signo de infección. Igualmente le indicará el peligro de frecuentar lugares donde haya gran cantidad de gente, especialmente en época de gripe, y los riesgos de autoprescribirse medicamentos, en particular sedantes, que pueden deprimir el centro respiratorio.
Crecimiento ventricular derecho a consecuencia de enfermedad pulmonar primaria; da lugar a hipertrofia VD y finalmente a fracaso VD.
Sus etiologías son:
- Enfermedad pulmonar parenquimatosa o bronquial. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumopatías intersticiales, bronquiectasias, fibrosis quística (caps. 83 y 86).
- Enfermedad vascular pulmonar. Embolia pulmonar recurrente, hipertensión pulmonar (HTP) primaria, vasculitis, drepanocitosis.
- Ventilación mecánica inadecuada. Cifoescoliosis, trastornos neuromusculares, obesidad marcada, apnea del sueño.
SÍNTOMAS. Dependen del trastorno subyacente, pero comprenden disnea, tos, fatiga y producción de esputo (en las enfermedades parenquimatosas).
EXPLORACIÓN FÍSICA. Son frecuentes la taquipnea, la cianosis y las acropaquias. Latido del VD a lo largo del borde esternal izquierdo, P2 alto, S4 en el lado derecho. Si se produce insuficiencia VD, presión venosa yugular elevada, hepatomegalia con ascitis, edema en pies.
LABORATORIO: ECG. Hipertrofia VD y crecimiento AD; son frecuentes las taquiarritmias.
RX TÓRAX. Crecimiento de VD y de arteria pulmonar; en presencia de HTP, adelgazamiento gradual de las ramas arteriales pulmonares. Las pruebas de función pulmonar y la gasometría arterial caracterizan a la enfermedad pulmonar intrínseca.
Ecocardiograma. Hipertrofia de VD; función VI típicamente normal. Si se sospecha una embolia pulmonar, se realizará gammagrafía pulmonar.
TRATAMIENTO. Dirigido hacia la enfermedad pulmonar subyacente, puede consistir en broncodilatadores, antibióticos y administración de oxígeno. Si existe insuficiencia VD, tratar con una ICC, con dieta baja en sodio y diuréticos; la digoxina debe administrarse con precaución (aumento de su toxicidad debido a hipoxemia, hipercarbia, acidosis). Las taquiarritmias ventriculares son frecuentes y se tratan con digoxina, quinidina o verapamil (no con betabloqueantes). Está indicada la anticoagulación crónica con warfarina cuando la hipertensión pulmonar se acompaña de insuficiencia ventricular derecha.
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Categoría: Glosario Médico.
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