ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA (CONFUSIÓN, ESTUPOR Y COMA)


Los trastornos de la conciencia son frecuentes en la práctica médica. La evaluación de las anomalías de la conciencia deberá determinar si existe una alteración en el nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma), en el contenido de la misma (confusión, perseveración, alucinaciones) o en ambas. Confusión es una falta de claridad en el pensamiento con pérdida de atención; estupor, un estado en el que se requieren estímulos enérgicos para provocar una respuesta; coma, una situación de falta de respuesta. Los pacientes en tales estados suelen estar gravemente enfermos y es preciso valorar los factores etiológicos.

ENFOQUE DEL PACIENTE

1. Mantener las funciones vitales del paciente.

2. Administrar glucosa, tiamina y naloxona si la etiología no está clara.

3. Utilizar la historia, la exploración y la información analítica y radiológica para establecer rápidamente la causa del trastorno.

4. Proporcionar el tratamiento médico y quirúrgico apropiado.

HISTORIA.

Se debe despertar al paciente, si es posible, y preguntarle acerca del empleo de insulina, narcóticos, anticoagulantes, otros fármacos, intento de suicidio, traumatismos recientes, cefalea, epilepsia, problemas médicos importantes y síntomas previos. Debe interrogarse a los testigos y a los miembros de la familia, a menudo por teléfono. Una historia de cefalea brusca seguida por perdida de conciencia sugiere una hemorragia intracraneal; la presencia previa de vértigo náuseas, diplopía, ataxia, trastornos hemisensitivos, sugiere insuficiencia basilar; dolor torácico, palpitaciones y desfallecimiento sugieren una causa cardiovascular.

EVALUACIÓN INMEDIATA.

Deben evaluarse los signos e iniciarse el soporte adecuado. Se extraerá sangre para determinación de glucosa, Na, K, Ca, BUN, amoniaco, alcohol y transaminasas hepáticas; también se investigará la presencia de toxinas. La fiebre, sobre todo con exantema petequial, será sugestiva de meningitis. La fiebre con piel seca sugiere choque por calor o intoxicación por anticolinérgicos. La hipotermia sugiere mixedema, intoxicación o hipoglucemia. Aparece hipertensión marcada en casos de aumento de la presión intracraneal y encefalopatía hipertensiva.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA.

Se centra en establecer el mejor nivel de función del paciente y en descubrir signos que permitan un diagnóstico especifico. Aunque pueden producirse estados de confusión con lesiones cerebrales unilaterales, el estupor y el coma son signos de disfunción bihemisférica o de lesión del mesencéfalo-tegmento (sistema reticular activador).

Capacidad de respuesta. Se aplican estímulos de intensidad creciente a distintas partes del cuerpo para calibrar el grado de ausencia de respuesta y cualquier asimetría en la función sensitiva o motora. Las respuestas motoras pueden ser intencionadas o reflejas. La flexión espontánea de los codos con extensión de las piernas, denominada decorticación, acompaña a la lesión grave del hemisferio contralateral por encima del mesencéfalo. La extensión de codos, muñecas y piernas, denominada descerebración, sugiere lesión del diencéfalo o el mesencéfalo. En estados encefalopáticos profundos pueden producirse reflejos posturales.

Pupilas. En los pacientes en coma, las pupilas iguales, redondas y reactivas excluyen una lesión mesencefálica como causa y sugieren una anomalía metabólica. Aparecen pupilas puntiformes en la sobredosis de narcóticos (excepto la meperidina, que ocasiona pupilas de tamaño medio). También aparecen pupilas pequeñas en la hidrocefalia y en las lesiones talámicas o pontinas. Aparece una pupila unilateral midriática, a menudo oval, poco reactiva, en caso de lesiones mesencefálicas o de compresión del tercer nervio craneal, como ocurre en la herniación transtentorial. Unas pupilas dilatadas bilateralmente y no reactivas indican una grave lesión mesencefálica bilateral, sobredosis de anticolinérgicos o traumatismo ocular.

Movimientos oculares. Deben examinarse los movimientos oculares espontáneos y reflejos en busca de limitaciones del movimiento ocular, movimientos involuntarios y falta de alineación de los ejes oculares. En la somnolencia es común la divergencia horizontal intermitente. Un ojo en aducción en reposo e incapaz de desplazarse en dirección lateral indica una parálisis del VI par, habitual en caso de elevación de la presión intracraneal o de lesión del puente. El ojo con una pupila dilatada y arreactiva a menudo está en abducción en reposo y no es capaz de realizar una aducción completa debido a disfunción del tercer par, como ocurre en el caso de herniación transtentorial. En las lesiones pontinas o cerebelosas se produce una separación vertical de los ejes oculares. La inducción de movimientos oculares mediante la maniobra de los ojos de muñeca y la de frío-calor permiten el diagnóstico exacto de parálisis de la mirada o de los pares craneales en aquellos pacientes que no mueven los ojos intencionadamente. El reflejo oculocefálico se explora observando los movimientos de los ojos en respuesta a la rotación lateral de la cabeza (las lesiones importantes de cuello constituyen una contraindicación). Con la maniobra de los ojos de muñeca se producen movimientos oculares incoordinados en caso de disfunción bihemisférica. En los pacientes comatosos con un tronco cerebral intacto, la elevación de la cabeza a 60° por encima de la horizontal y la irrigación del conducto auditivo externo con agua fría ocasiona una desviación tónica de la mirada hacia el oído

irrigado. En los pacientes conscientes ocasiona nistagmo, vértigo y vómitos.

Respiración. El patrón de respiración puede sugerir la localización de la lesión neurológica. Se produce respiración de Cheyne-Stokes (periódica) en caso de disfunción bihemisférica, y es habitual en las encefalopatías metabólicas. Los patrones respiratorios constituidos por boqueadas o respiración apneústica son indicativos de lesión baja del tronco cerebral; los pacientes precisan por lo general intubación y asistencia ventilatoria

Otros. Es preciso evaluar la mejor función motora y sensitiva del paciente comatoso comprobando sus respuestas reflejas a estímulos nocivos; registrar cuidadosamente cualquier respuesta asimétrica, sugestiva de lesión focal. Si es posible, en el paciente con trastornos de la conciencia se deberá examinar la marcha. La ataxia puede ser el principal hallazgo neurológico en un paciente estuporoso con una masa cerebelosa.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA.

Las lesiones que provocan elevación de la presión intracraneal suelen ocasionar alteración de la conciencia. La TC o la IRM cerebrales son a menudo patológicas en el coma, pero no suelen ser diagnósticas en los pacientes con encefalopatía metabólica, meningitis, infarto reciente, encefalitis reciente, lesión anóxica difusa o sobredosis farmacológica. Posponer el tratamiento adecuado en estos pacientes mientras se espera una TC o una IRM puede ser perjudicial. Los pacientes con trastornos de la conciencia por hipertensión intracraneal pueden deteriorarse rápidamente; es necesaria una TC urgente para confirmar la presencia de un efecto masa y dirigir la indicación quirúrgica. La TC es normal en algunos pacientes con hemorragia subaracnoidea; el diagnóstico se basará entonces en la historia clínica combinada con el recuento de hematíes en el liquido cefalorraquídeo. Con frecuencia es necesaria la angiografía cerebral para diagnosticar una insuficiencia de la arteria basilar como causa del coma en los pacientes con signos del tronco cerebral.

Muerte cerebral. Es consecuencia del cese total de la función y el flujo sanguíneo cerebral en un momento en que la función cardiopulmonar continúa pero depende de la asistencia ventilatoria. El EEG con ganancia máxima es isoeléctrico, el paciente no responde, están ausentes los reflejos del tronco cerebral y se han excluido la toxicidad farmacológica y la hipotermia. El diagnóstico tan sólo se hará si el estado persiste durante un periodo acordado, 6-24 horas. La demostración de apnea requiere que la PCO2 sea lo bastante elevada como para estimular la respiración.

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Categoría: Glosario Médico.




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