Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad luxante de cadera o luxación congénita de cadera)


DEFINICIÓN Y FACTORES DE RIESGO
Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable congénitamente, a pequeñas alteraciones de la conformación articular de la cadera con escasa repercusión clínica. Afecta a entre 0,5 y 12 de cada mil recién nacidos vivos. Entre sus factores predisponen-tes se encuentran sexo femenino (influencia estrogénica), laxitud familiar, primiparidad, oligohidramnios, gemelaridad, macrosomía, presentación de nalgas, Down y artrogriposis. Es más frecuente en la cadera izquierda. Un 20% de los casos son bilaterales. Se asocia a otras deformidades relacionadas con posiciones intraútero anor-males, especialmente tortícolis congénita (8%); la asociación con metatarso adducto está en entredicho. La incongruencia articular resulta en cambios no sólo de los extremos óseos, sino también de cápsula, ligamentos, grasa pulvinar y musculatura.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La exploración de la estabilidad de la cadera es parte de la exploración neonatal rutinaria realizada en las primeras 72 horas de vida a todo recién nacido. La cadera neonatal normal puede separarse 90 grados, hasta tocar con la cara lateral del muslo del niño en la camilla de exploración. Cuando la cadera está luxada, no es posible separarla por completo. En tal caso, se realiza la maniobra de Ortolani: colocando el pulgar del explorador en la cara medial del muslo del recién nacido y los dedos índice y medio en su cara lateral, se realiza una abducción progresiva, acompañada de presión anterior sobre la zona del trocánter mayor, con la cadera y rodilla a 90 grados de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo se percibe como un chasquido al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular posterior y revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los casos más graves o evolucionados, la maniobra de Ortolani no consigue reducir la cadera. Si la cadera tiene una separación completa, se realiza la maniobra de Barlow. Consiste en colocar la cadera en flexión y aproximación y la rodilla en flexión para presionar con el dedo pulgar en la ingle sobre la extremidad proximal del fémur, tratando de desplazarla en sentido posterior hasta percibir un resalte o chasquido que coincide con la luxación de la cabeza; indica que una cadera es luxable. Por lo tanto, el diagnóstico clínico de luxación congénita de cadera se realiza cuando se encuentre alguna de estas tres alteraciones: limitación de la abducción, maniobra de Ortolani o maniobra de Barlow. Es aconsejable que esta exploración se repita a las 6 semanas y entre los 6 y 10 primeros meses de vida. Existen algunos neonatos en los que la única alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o “click” de la cadera, que en muchas ocasiones carece de significado patológico. La ecografía es la prueba de elección para valorar estos chasquidos y permite etiquetar la cadera como normal o displásica. Otros hallazgos clínicos como la asimetría de pliegues glúteos son menos valorables.
Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica y trata, con el comienzo de la deambulación, el acortamiento aparente del miembro, la contractura en flexo y aproximación de la cadera, la rotación externa del miembro y la insuficiencia del aparato abductor se traducen en un caminar en el que destaca la marcha de Trendelenburg o “de pato”: al caminar, el paciente desvía el tronco hacia el lado de la luxación. El signo de Trendelenburg se aprecia viendo al paciente desde posterior en apoyo monopodal: la pelvis desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo. El desarrollo de artrosis secundaria sintomática a largo plazo parece ser más frecuente en las caderas con subluxación o displasia que en las luxaciones completas.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS.
La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera neonatal, aun cuando todavía no se han osificado los elementos articulares, así como para detectar colecciones de líquido. La radiografía simple es el método de elección para valorar la displasia de cadera a partir de los tres meses para valorar la posición de la cabeza femoral se toma como referencia la línea que une ambos cartílagos fisarios trirradiados (línea de Hilgenreiner), la vertical tangente al reborde acetabular superolateral (línea de Perkins) y la línea cervicoobturatriz (de Shenton); estas líneas permiten apreciar diferencias de posición entre la cadera patológica y la normal (figura 18). El ángulo o índice acetabular, formado entre las líneas que desde el reborde acetabular inferomedial se dirigen una horizontalmente y la otra hacia el reborde acetabular superolateral. El índice acetabular es el parámetro más útil para seguir la evolución de la cadera tras la reducción. La cadera normal tiene un índice acetabular de 20 a 25º a
los tres meses y de 18 a 21º a los dos años. Se consideran displásicas las caderas con un índice mayor de 28º a los tres meses y mayor de 24º a los dos años. Su reducción en más de 10º durante el primer año de tratamiento es un signo de buen pronóstico; por el contrario, si continúa siendo superior a 25º a los dos años de seguimiento, es factor de mal pronóstico.
TRATAMIENTO.
Las deformidades de la enfermedad luxante pueden regresar mediante la remodelación asociada al crecimiento si la cadera se mantiene en abducción, previa reducción si está luxada. El método clásico del doble pañal (aumentar el número de pañales entre las piernas del recién nacido) ha perdido vigencia y las caderas con “click” sin displasia no requieren tratamiento.
Si la displasia o luxación congénita de cadera se diagnostican en los primeros seis meses de vida, el uso de ortesis que mantienen la cadera en abducción es bastante eficaz, tanto para conseguir como para mantener la reducción de la cadera y favorecer su remodelación.
• La ortesis más empleada es el arnés de Pavlik, aunque existen otras alternativas (almohadón de Frejka, férula de VonRossen). Cuando el tratamiento se inicia al nacimiento, el arnés se mantiene a tiempo completo durante 2 ó 3 meses y a tiempo parcial 1 ó 2 meses más, retirándolo cuando se consigue una abducción completa y simétrica, no hay inestabilidad y el índice acetabular es menor de 30º. Este régimen tiene un porcentaje de fracaso del 15% al 20%.
• En las caderas que no se reducen con el arnés, mantenerlas en flexión y separación puede aumentar el defecto acetabular posterolateral y la dificultad para reducir la cadera, circunstancia denominada “enfermedad del arnés de Pavlik”. Estas caderas no reductibles con el arnés pueden generalmente tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con espica de yeso. La cadera debe colocarse en no más de 45 a 55 grados de abducción (posición humana) para reducir el riesgo de necrosis avascular. La confirmación de la reducción se obtiene con artrografía y/o TAC.
A partir de los seis meses resulta difícil inmovilizar niños más grandes y cada vez más activos en un arnés de Pavlik. Más aún, los cambios patológicos del niño mayor impiden la consecución de la reducción con el simple uso del arnés y las tasas de fracaso superan el 50%. El tratamiento varía, dependiendo de si el niño tiene más o menos de 18 meses. Existen algunos detalles a destacar:
• La reducción cerrada puede requerir la asociación de tenotomía de los adductores; el valor de la tracción preoperatoria es controvertido y cada vez más cirujanos se decantan por no usarla.
• La reducción abierta suele requerirse especialmente a partir de los 18 meses.
• El objetivo de las osteotomías femorales es fundamentalmente acortar el fémur para facilitar la reducción y reducir la incidencia de osteonecrosis por exceso de presión. No obstante, también se aprovecha para reducir la anteversión.
La osteotomía pélvica es la que realmente corrige la patología más importante de la displasia. La más empleada es la osteotomía innominada de Salter, aunque muchos cirujanos se decantan por la realización de otras osteotomías (Pemberton, Dega, etc).

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Categoría: Glosario Médico.




105 Responses to “Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad luxante de cadera o luxación congénita de cadera)”

  1. Josue Dice:

    Buenos días una consulta cuanto es el grado normal de cadera de un bebé de 11 meses gracias


  2. luisa jimenez Dice:

    buenas tardes alguien me puede ayudar mi bebe tiene 9 meses y le salio 34 y 29 grados derecha e izquierda y la cabeza del femur derecha con tendencia subluxante, que significa gracias


  3. Nancy Dice:

    Mi bebé tiene 12 meses le detectaron displacia 27 y 28 en ángulos son aumentados para su edad le mandaron la férula por 24 horas permanentes quisiera saber en cuanto tiempo mi bebé debe usarla


  4. jessicach. Dice:

    Bnas tardes mi bebe tiene 6 meses
    Y tiene angulo acetabular de 25 en cada lado, tiene que usar arnes?


  5. katya juiñaa Dice:

    buenas noches a mi bb le hicieron un rx de las caderas y salio —
    el estudio practicado demuestra adecuada inclinacion de los techos acetabulares
    el augulo acetabular derecho mide 18° y el iquierd 20°
    lineas de shenton continuas
    me pueden ayudar nose si es bueno o malo
    gracias


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