Etiopatogenia

Aunque es desconocida, se asocian factores genéticos y ambientales que producen cuadros similares (sílice, aceite de colza, cloruro de polivinilo, bleomicina) como causas de esta enfermedad. Se cree que la patogenia es debida a 3 mecanismos: anomalías inmunológicas, alteraciones vasculares y trastorno en la síntesis del colágeno.
Un agente lesivo frente al endotelio desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares, que sintetizarían factores pro-inflamatorios que exacerbarían el daño endotelial, manteniendo a los fibroblastos en una situación de activación permanente, produciendo colágeno de caraterísticas normales pero en cantidad excesiva.
1. Fenómeno de Raynaud. Es el primer síntoma de la ES (95%) y expresa la regulación anormal del flujo sanguíneo como consecuencia de las lesiones vasculares. El stress y el frío son los factores desencadenantes más habituales. Recuerda la regla de PCR, que indica la cronología de la clínica: Palidez , Cianosis (con parestesias) y Rubor (asociado a dolor por reperfusión).
2. Alteraciones cutáneas. Es la manifestación más característica de la enfermedad. Aparece en todos los pacientes, excepto en la ESP sin esclerodermia. Se inicia en las zonas distales y avanza proximalmente. La rapidez de los cambios cutáneos se relaciona con la mayor gravedad de la afectación visceral. Se diferencian tres fases en la afectación cutánea:
1. Fase edematosa (hinchazón, sobre todo en los dedos de las manos).
2. Fase indurativa (la piel aparece engrosada y tirante, adherida al tejido celular subcutáneo).
3. Fase atrófica (la epidermis se adelgaza).
Los pacientes suelen acudir al médico en la fase indurativa. En la cara es típico observar la pérdida de los pliegues lineales (las arrugas) que confiere inexpresividad al rostro, la microstomía (la piel engrosada y dura impide la apertura de la boca) y un aumento de los surcos peribucales verticales.
La piel pierde sus anejos debido a la infiltración colágena por debajo de la epidermis. Además se encuentra a tensión, lo que produce una limitación de la movilidad y ulceraciones en los extremos de los dedos y en las prominencias óseas (donde la piel ya isquémica por la enfermedad puede ser presionada y sufrir una mayor hipoperfusión).
En las formas con afectación cutánea limitada es frecuente la calcinosis en forma de depósitos cálcicos localizados en tejido celular subcutáneo.
3. Alteraciones musculoesqueléticas. Pueden estar presentes desde el inicio de la ES en forma de rigidez, dolor articular e incluso poliartritis no erosiva. La infiltración colágena produce engrosamientos tendinosos, que dan lugar a crepitación y en la muñeca a un sd del túnel del carpo. En fases avanzadas, la sinovial se fibrosa, produciéndose contracturas en flexión por la limitación de la movilidad. Dicha limitación de la movilidad (por afectación de la piel y de las articulaciones) aboca a una atrofia muscular por desuso. Es típica la acroosteólisis o reabsorción de los penachos de las falanges distales.
4. Alteraciones gastrointestinales: es la manifestación visceral más frecuente. La afectación se produce por el adelgazamiento de la mucosa y atrofia de la capa muscular junto con depósito de colágeno en la submucosa, lámina propia y serosa. Puede afectarse cualquier zona del tracto intestinal y se caracteriza por la pérdida de peristalsis.
• Esófago. La fibrosis impide la normal motilidad del esófago en los 2/3 inferiores, perdiéndose la peristalsis y la función del esfínter esofágico inferior. Esto provoca la aparición de reflujo gastroesofágico, que evolutivamente termina produciendo metaplasia de Barrett. Los pacientes con fenómeno de Raynaud aislado (sin conectivopatía) presentan también alteraciones en la motilidad esofágica. Puede haber retraso en el vaciamiento gástrico.
• Intestino delgado. La atonía originada por la fibrosis produce obstrucción intestinal (con distensión acompañante), íleo paralítico y malabsorción (ya que el estasis produce sobrecrecimiento bacteriano por fenómeno de asa ciega). La neumatosis cistoide es una complicación rara, consistente
en la aparición de quistes en la pared intestinal que pueden romperse y producir neumoperitoneo.
• Intestino grueso. La alteración de la motilidad se traduce en estreñimiento. La atrofia de la capa muscular produce divertículos de boca ancha. Menos frecuente es la aparición de incontinencia y prolapso rectal. Puede haber hemorragias por rotura de telangiectasias.
• Alteración hepática. No es común, excepto la cirrosis biliar primaria asociada a las formas de afectación cutánea limitada.
5. Afectación pulmonar. Segundo órgano más frecuentemente afectado y primera causa de muerte de la ES. Se produce una fibrosis pulmonar basal difusa (por infiltración colágena en las tabiques alveolares) que se manifiesta por disnea de esfuerzo y tos seca. Presenta un patrón restrictivo en la espirometría (como las enfermedades puramente intersticiales) y típicamente hay disminución de la DLCO ( signo más precoz de afectación). El daño en los pequeños vasos produce una oclusión de los mismos, que origina una hipertensión pulmonar. La afectación cutánea limitada puede asociarse a HTP primaria (en el 10% de los casos)
Hay un riesgo aumentado de padecer cáncer de células alveolares (recuerda que las cicatrices pulmonares son un factor de riesgo, y la fibrosis es lo mismo que la cicatrización)
Se pueden producir también neumonías aspirativas (secundarias a la afectación esofágica).
6. Alteraciones cardíacas. Se asocian a mal pronóstico. Lo normal es encontrar una pericarditis asintomática con o sin derrame. También es posible la insuficiencia cardíaca, los bloqueos y las arritmias (por fibrosis en el sistema de excitación conducción) La alteración vascular propia de la enfermedad es la responsable de que se produzca angina de pecho por vasoespasmo, lo que da lugar a una alteración patológica característica denominada “necrosis en banda”.
7. Afectación renal. Hasta la aparición de los IECAs, era la 1ª causa de muerte. Es más frecuente en la forma de afectación difusa. La alteración vascular daña los vasos interlobulares y las arteriolas aferentes y glomerulares (al igual que en la hipertensión maligna), produciendo una isquemia que activa al eje reninaangiotensina (que es contrarrestado mediante los IECAs) y da lugar a una crisis renal.
Las crisis renales suelen precederse por ciertos signos (premonitorios), como la anemia hemolítica microangiopática y el derrame pericárdico crónico. La clínica de las crisis renales es igual a la de la hipertensión arterial maligna (encefalopatía, cefalea, convulsiones, retinopatía e insuficiencia cardíaca). En el riñón produce hematuria y proteinuria, que se siguen de oliguria e insuficiencia renal
8. Otras alteraciones. La fibrosis patológica puede afectar a otras partes del cuerpo, originando un síndrome seco, hipogonadismo, neuropatía periférica y neuralgia del trigémino.
Como enfermedad inmune que es, se puede asociar a otras autoinmunes (recuerda que el factor de riesgo más importante para sufrir una enfermedad autoinmune es padecer ya otra), un síndrome de Sjtigren secundario o una tiroiditis autoinmune,
8.3. Datos de laboratorio.
Es habitual la elevación de la VSG.La anemia de trastornos crónicos es la más común, pero también es posible la anemia ferropénica por sangrado digestivo crónico, macrocítica por déficit de vitamina B12 o de ácido fólico secundario a sobrecrecimiento bacteriano o hemolítica microangiopática por la hipertensión maligna.
Casi todos los pacientes presentan ANAs (95%) con diferentes especificidades en función del cuadro clínico asociado.
Podemos encontrar también hipergammaglobulinemia, y en el 25% de los casos, factor reumatoide.
8.4. Diagnóstico.
Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada el diagnóstico es obvio. Sin embargo, para el diagnóstico precoz de la enfermedad, resultan muy útiles los hallazgos de la capilaroscopia, que estudia la microcirculación del lecho ungueal y demuestra la alteración endotelial típica de esta enfermedad