EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR

Las fracturas de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad avanzada que desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un encamamiento prolongado (escaras por presión, trombosis venosa profunda, neumonía, etc.). Por esta razón, el objetivo principal del tratamiento es conseguir que el paciente pueda salir de la cama y comenzar a caminar cuanto antes. Su mortalidad en el primer año oscila entre un 20% y un 30%. Existen dos grandes tipos de fracturas de fémur proximal, cuyas características se recogen en la tabla anexa: las fracturas del cuello femoral (comparables con las fracturas de escafoides) y las fracturas del macizo trocantéreo (comparables con las fracturas de la extremidad distal del radio).
Estas fracturas se producen habitualmente como consecuencia de una caída. El paciente refiere, salvo en determinadas fracturas no desplazadas del cuello femoral, impotencia funcional absoluta (no puede caminar). En la exploración, la extremidad inferior se encuentra acortada, y en rotación externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. En ocasiones se aprecia una equimosis sobre la cara lateral de la región de la cadera sobre el trocánter mayor, indicativo de la zona de impacto. Los intentos de movilización de la cadera resultan dolorosos.
Las fracturas del macizo trocantéreo (fracturas pertrocantéreas, intertrocantéreas o extracapsulares) se producen en hueso metafisario muy bien vascularizado, y con abundancia de inserciones musculares. Plantean fundamentalmente un problema mecánico por su frecuente conminución. Se clasifican en función de su estabilidad.
El tratamiento de elección de estas fracturas es la osteosíntesis. Los dispositivos de osteosíntesis más utilizados en la actualidad son el tornillo deslizante de cadera (como el “dynamic hip screw o DHS”) y el clavo intramedular femoral proximal (como el “proximal femoral nail” o el clavo Gamma). El tornillo deslizante de cadera se utiliza más frecuentemente en las fracturas puramente pertrocantéreas y el clavo femoral proximal en las fracturas con trazo de oblicuidad invertida y en aquellas con extensión subtrocantérea. Los clavos de Ender, una opción muy utilizada en el pasado, se asocian a tasas inaceptables de consolidación en mala posición y reintervención y actualmente se consideran implantes obsoletos.
Las fracturas del cuello femoral (fracturas subcapitales o intracapsulares) ocurren en una zona de vascularización precaria. La cabeza femoral se nutre fundamentalmente a expensas de vasos endostales, y sobre todo de las arterias que discurren en la cortical superolateral del cuello.
Con la fractura, especialmente si es desplazada, la vascularización del foco y de la cabeza se ven comprometidas. Por lo tanto, estas fracturas plantean un problema fundamentalmente biológico y pueden presentar básicamente dos complicaciones: necrosis isquémica de la cabeza femoral y ausencia de consolidación.
Existen dos alternativas básicas de tratamiento: la osteosíntesis con tornillos y la artroplastia; optar por uno u otro depende de dos circunstancias: 1 CTO
1) El grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la fractura, más probabilidades existen de necrosis o alteraciones del proceso de consolidación. El desplazamiento se evalúa con la clasificación de Garden (figura 10), que reconoce cuatro tipos: tipo I (incompleta, no desplazada, impactada en valgo), tipo II (completa, no desplazada ni impactada), tipo III (completa, desplazada parcialmente en varo) y tipo IV (completa, totalmente desplazada).
2) La edad del paciente. Las complicaciones propias de la artroplastia de sustitución aparecen con más facilidad en pacientes jóvenes que van a usar su prótesis muchos más años y además desempeñando mayor actividad, lo cual condiciona mayor desgaste del implante. Por lo tanto, en los pacientes jóvenes hay que intentar conservar su propia cabeza femoral y evitar la artroplastia.
En resumen, el tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y II) y de las desplazadas (grados III y IV) en jóvenes es la osteosíntesis con tornillos canulados; mientras que en las fracturas desplazadas de pacientes de edad avanzada, es la artroplastia. El problema es que no existe una definición clara de “joven” y “edad avanzada”; en general, la edad para pasar de una a otra indicación oscila entre los 60 y los 75 años.
Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares y son un lugar frecuente de localización de fracturas patológicas. Se tratan mediante osteosíntesis, generalmente con un clavo femoral proximal o un clavo intramedular de fémur bloqueado proximalmente, aunque en fracturas con mucha extensión proximal puede optarse por un tornillo deslizante de cadera. Sus principales complicaciones son las alteraciones del proceso de consolidación y la rotura del implante.