TraumatologÃa
La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el aparato extensor; en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene los fragmentos permanentemente desplazados y ello condiciona la necesidad de osteosÃntesis, generalmente con dos agujas y un cerclaje. Las fracturas no desplazadas y aquellas en las que se mantenga la integridad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las fracturas conminutas se pueden tratar de forma conservadora o con extirpación de fragmentos (patelectomÃa parcial).
La rótula es el sesamoideo de mayor tamaño del esqueleto humano. Posee una cara posterior, cuyos ¾ proximales se encuentran recubiertos por cartÃlago articular en contacto con la cara anterior del extremo distal del fémur, constituyendo parte de la articulación femoropatelar1.
Está integrada en el aparato extensor de la rodilla, actuando como fulcro entre el tendón del cuádriceps y el tendón rotuliano, incrementando asà el momento de fuerza del cuádriceps en casi un 30% en extensión completa1. Los retináculos medial y lateral son expansiones de este aparato extensor. Están formados por fibras longitudinales del tendón del cuádriceps que se insertan en la tibia y otras más profundas y transversas que parten de los epicóndilos y se insertan en la rótula1.
EpidemiologÃa y mecanismos de lesión
Las fracturas de rótula representan un 0,5-1,5% del total de las fracturas. Son el resultado, en la mayorÃa de los casos, de un traumatismo directo sobre la rodilla en pacientes con edades comprendidas entre los 30 y 60 años. En un traumatismo de alta energÃa como un accidente de tráfico puede asociarse con otras lesiones (fracturas del salpicadero): fractura ipsilateral de meseta tibial, fractura de la extremidad distal o diáfisis femoral o luxación posterior de cadera.
Un mecanismo indirecto, como lo es la contracción brusca y violenta del cuádriceps, suele provocar una fractura transversal de rótula con diferente grado de conminución del polo inferior. Las lesiones indirectas causan un mayor daño del retináculo que las lesiones directas.
Por otro lado, hay procedimientos quirúrgicos, como la artroplastia total de rodilla o la plastia de LCA con injerto de hueso y tendón rotulianos que tienen registradas estas fracturas como parte de sus complicaciones.
ClÃnica
En la exploración fÃsica se aprecia dolor localizado en la cara anterior de la rodilla lesionada, tumefacción y es habitual la ocupación articular por hemartros. La presencia de flictenas, asà como contusiones o abrasiones, proporciona información acerca de la intensidad del traumatismo y del grado de afectación de los tejidos. Las heridas inciso-contusas deben explorarse de forma minuciosa para de scartar que contacten con la fractura. Cuando existe desplazamiento suficiente, el foco de fractura suele palparse como un defecto en la zona lesionada.
Funcionalmente, el paciente puede mantener la extensión activa si los retináculos no se encuentran lesionados. En caso contrario, se evidencia impotencia para la extensión activa contra la gravedad y flexión limitada y dolorosa2.
Clasificación
La Orthopaedic Trauma Association (OTA) emplea un sistema que clasifica a las fracturas en tres grandes grupos, que a su vez se subdividen obteniendo un código para cada subtipo de fractura. Las tipo A son extraarticulares; las B son intraarticulares parciales y las tipo C intraarticulares completas2,3.
En la práctica clÃnica, las clasificaciones empleadas se basan en el mecanismo de lesión (directo o indirecto), el grado de desplazamiento, y la configuración de la fractura (figura 1), siendo las transversas las más frecuentes1,3. Una fractura se considera que está desplazada cuando existe un escalón de más de 2 mm o una diástasis del foco de fractura de más de 3 mm1.
Diagnóstico
ClÃnica
- RadiologÃa simple Anteroposterior: obtenemos información de la dirección del trazo de fractura y de la posición de la patela .
- RadiologÃa simple Lateral: con la rótula de perfil se valoran el grado de conminución, desplazamiento y afectación articular.
- Axial:con esta proyección se pueden identificar fracturas osteocondrales o de trazo vertical.
- RM: no es una técnica de imagen de uso rutinario. Se indica para diagnosticar fracturas osteocondrales o marginales y lesiones concomitantes de la rodilla.
- TC:al igual que la RM, su uso se limita a determinados casos. Es una herramienta útil en el diagnóstico y evaluación de pseudoartrosis, consolidación en posición anómala y fracturas ocultas o por sobrecarga (atletas, pacientes con parálisis cerebral infantil, etc.). En fracturas complejas permite determinar el grado de conminución y la congruencia articular.
- GammagrafÃa: permite valorar fracturas por estrés o la presencia de procesos infecciosos.
Diagnóstico diferencial
- Rótula bi o tripartita.
- Luxación de rótula.
- Rotura de tendón del cuádriceps o tendón rotuliano.
- Lesión de ligamentos.
Tratamiento
El objetivo es restaurar la anatomÃa rotuliana, asegurar el buen funcionamiento del aparato extensor y reducir las complicaciones derivadas del daño articular.
Aunque el tratamiento quirúrgico es amplio y variado, la reducción abierta y fijación interna, representa actualmente el tratamiento de elección en aquellas fracturas que cumplan uno o más de los siguientes criterios:
- Más de 2 mm de desplazamiento articular.
- Más de 3 mm de separación entre fragmentos.
- Fracturas conminutas o fracturas osteocondrales.
- Fracturas marginales o de trazo longitudinal asociadas a conminución o desplazamiento.
Tratamiento conservador
Está indicado en fracturas no desplazadas, que no cumplan criterios quirúrgicos, con mecanismo de extensión Ãntegro o en aquellos pacientes cuyo estado general desaconseje la cirugÃa.
Se inmovilizará al paciente con una férula de yeso posterior o un yeso completo con la rodilla en extensión de 4 a 6 semanas. Se permitirá la carga total sobre el miembro afecto en fracturas de trazo longitudinal reservando la carga parcial en fracturas transversas con la intención de evitar desplazamientos secundarios. La movilidad activa del tobillo y la cadera durante el proceso de consolidación deben estimularse.
Tratamiento quirúrgico
Se realiza en las fracturas que cumplan uno o más de los criterios quirúrgicos o en caso de fracturas abiertas. Su objetivo principal es obtener una buena alineación de los fragmentos y una osteosÃntesis estable que permita una movilización temprana.
Para las cirugÃas de reconstrucción rotuliana existe una gran variedad de técnicas que por lo general emplean agujas, tornillos o una combinación de ambos, recurriendo a la patelectomÃa parcial o total en aquellas fracturas donde la conminución es tal que la reconstrucción y osteosÃntesis no sea posible.
Abordaje quirúrgico
Se prefiere una incisión longitudinal en la cara anterior de la rodilla afectada proporcionando asà una excelente visión de la rótula, del aparato extensor proximal y distal y de la articulación si fuera preciso.
Cerclaje de alambre como bandas de tensión
Es el método ideal para el tratamiento de las fracturas transversales de rótula sin conminución basándose en el principio de convertir las fuerzas de tensión en fuerzas de compresión. Este método sirve de sostén en fracturas conminutas aportando la estabilidad necesaria para una correcta consolidación.
OsteosÃntesis con tornillos canulados
Está indicada en fracturas transversales o longitudinales sin conminución en aquellos pacientes con buena calidad ósea.
Numerosos estudios consideran que los tornillos interfragmentarios combinados con el cerclaje mejoran significativamente la estabilidad de la fractura si se compara con la utilización de manera aislada de cualquiera de estos métodos. Actualmente se utiliza la visión artroscópica para el diagnóstico de lesiones osteocondrales y para el control de la reducción y posterior osteosÃntesis de la fractura. Para la fijación de los fragmentos osteocondrales se pueden emplear agujas biodegradables que no necesitan ser retirados posteriormente.
En las fracturas conminutas se procura la simplificación de la fractura para conseguir un estatus de fractura transversa y lograr una osteosÃntesis con bandas de tensión o una osteosÃntesis estable.
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Categoría: TraumatologÃa.
One Response to “TraumatologÃa”
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a rehabilitacion es copleta en estos paciente pero al año hay que retirar el material del cerclaje suele doler