Hiperuricemia y gota

El ácido úrico es el producto final de la degradación de las purinas. Se produce en los órganos que contienen xantín oxidasa (el intestino delgado y el hígado) y se elimina sobre todo por el riñón.
Las concentraciones de úrico son muy bajas en la infancia y van aumentando en los varones a partir de la pubertad y en las mujeres tras la menopausia (lo cual se cree que es debido a una mayor excreción de uratos en la época fértil).
Se define la hiperuricemia como la concentración plasmática >7mg/ dl. Su prevalencia en la población general es entre 2-13%. Sin embargo, el término gota engloba a las manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato monosódico en la cavidad articular o en otros tejidos. La prevalencia de la gota es del 1-4%.
Las causas de la hiperuricemia se pueden clasificar en tres grupos:
A. AUMENTO DE LA SÍNTESIS DE URATOS.
Puede producirse por causas primarias o innatas, como fallos hereditarios en las enzimas del catabolismo de las purinas. Entre ellas destacan
1. Aumento de la actividad de la fosforribosilpirofosfato (PRPP) sintetasa –Defecto ligado al cromosoma X.
2. Déficit de la hipoxantina fosforribosiltransferasa(HPRT)- Defecto ligado al cromosoma X. Puede presentarse de forma completa (Sd de Lesch-Nyhan) asociado a alteraciones neurológicas, o como un déficit parcial enzimático (Sd de Kelley Seegmiller).
Más frecuentes son las causas secundarias o adquiridas, en las que existe un aumento de la lisis celular, de la que se liberan las purinas que originarán el exceso de ácido úrico. Ejemplos son las enfermedades mielo-linfoproliferativas o el tratamiento de las mismas, los procesos hemolíticos, la policitemia vera, la psoriasis, la enfermedad de Paget, las glucogenosis de tipo III,V, VII, la rabdomiólisis, el ejercicio, el alcohol y la obesidad.
La dieta es una fuente exógena de purinas, pero no posee gran importancia para el control de la hiperuricemia (sólo puede disminuir 1 mg/dl la uricemia). NO se utiliza en el tratamiento de la gota, pero sí para el control de los factores de riesgo cardiovascular que se asocian a ésta.
B. DISMINUCIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO úRICO.
Este mecanismo causa más del 90% de las hiperuricemias. El ácido úrico es filtrado, reabsorbido y secretado en los túbulos renales, por lo que fallos en cualquiera de los tres pasos pueden disminuir la eliminación renal.
1. Disminución de la filtración glomerular. Se origina por disminución del volumen extracelular (diuréticos) o por causas parenquimatosas. Los diuréticos son actualmente la causa identificada más frecuente de hiperuricemia.
La insuficiencia renal se acompaña de gota en el 1% de los casos y la poliquistosis renal en el 30%. El tratamiento susti-tutivo mediante hemodiálisis también aumenta la prevalencia de hiperuricemia, así como la precipitación de otro tipo de cristales.
2. Aumento de la reabsorción renal. Los diuréticos y la diabetes insípida producen secundariamente disminución de la filtración y un aumento en la reabsorción distal de ácido úrico. (MIR 01-02, 76; MIR 00-01F, 83)
3. Disminución de la secreción. Otros ácidos compiten con el úrico en los túbulos por su secreción.
• Ácidos endógenos: la acidosis láctica, la cetoacidosis diabética o alcohólica, la inanición .
• Ácidos exógenos: la ingesta de salicilatos ( <2g/día), pirazinamida, etambutol, ácido nicotínico, levodopa o ciclospo-rina. Otras causas de hiperuricemia de probable origen renal son el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo, el saturnismo y la sarcoidosis. C. MECANISMOS COMBINADOS. Son aquellas situaciones en las que se origina tanto un aumento de la producción como una disminución de la excreción. Son el déficit de glucosa 6 fosfatasa, el déficit de fructosa 1 fosfato aldolasa y el alcohol ( ya que aumenta la síntesis de uratos y produce hiperlactacidemia que compite por la secreción renal). MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La hiperuricemia puede cursar de forma asintomática o provocar la aparición de complicaciones. Cuanto mayor sea la concentración plasmática, mayor será la posibilidad de desarrollar gota. La hiperuricemia asintomática no debe tratarse. Pero sí hay que indagar sobre su posible causa y tratarla, si es posible. La hiperuricemia puede asociarse con hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad, que deberán controlarse.