Retinopatía diabética

La población diabética mundial aumenta rápidamente y se calcula que pasará de una cifra estimada de 194 millones de personas en 2003 a una cifra que se cree que alcanzará los 333 millones en 2025 y con ella se espera que aumente el número de pacientes que padecen de retinopatía diabética.

La retinopatía diabética es una de las principales causas de casos nuevos de ceguera en la población adulta de entre 20 y 74 años.2 Un estudio reciente destacaba que la retinopatía diabética es un problema importante de salud pública y salud personal, y que un 35 por ciento de los pacientes con diabetes mencionaban la enfermedad ocular como la complicación diabética que más temían a largo plazo.

¿Qué es la retinopatía diabética?

De la misma manera que una diabetes mal controlada daña las arterias principales, dando lugar a cardiopatía y accidentes cerebrovasculares, también se cobra un peaje importante de los diminutos vasos sanguíneos de la retina.

La retina es un área con una densidad elevada de nervios, sensible a la luz, situada en la parte posterior del ojo y es esencial para la vista, de ahí que la retinopatía esté considerada como una de las complicaciones microvasculares más importantes de la diabetes.

La retinopatía diabética es una alteración de la retina y una complicación microvascular de la diabetes, que se caracteriza por la presencia de fugas de sangre anormales de los vasos sanguíneos pequeños y por la oclusión de los vasos.

Las fugas producen edema y hemorragias, lo que puede disminuir la visión de lectura si se localizan en el área macular (maculopatía diabética).

La oclusión de los vasos lleva a la liberación de factores de crecimiento, lo que a su vez estimula el crecimiento de nuevos vasos (retinopatía proliferativa). Estos nuevos vasos son anormalmente frágiles y pueden dar lugar a hemorragias espontáneas en el centro del ojo (el vítreo) causando una pérdida de visión intensa y repentina.

La maculopatía diabética es la causa más común de la pérdida de visión en la diabetes tipo 2, mientras que la retinopatía proliferativa es la causa más común de la pérdida de visión en la diabetes tipo 1, aunque ambas pueden producirse en el mismo ojo.

La retinopatía diabética aparecerá finalmente en casi todos los pacientes con diabetes tipo 12 y sigue siendo una causa frecuente de visión defectuosa y de eventual ceguera.

La importancia de la retinopatía diabética fue reafirmada por la Declaración de San Vicente, la cual establece un objetivo para poner en marcha medidas efectivas para la prevención de las costosas complicaciones de la diabetes. Una de ellas es la de reducir los casos de ceguera en pacientes diabéticos en un tercio o mas.5

Prevalencia de la retinopatía diabética

La prevalencia de la retinopatía diabética está estrechamente relacionada con la duración de la diabetes. Después de 20 años, casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y un 60 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 tendrán algún grado de retinopatía diabética.

Como los pacientes con diabetes tipo 2 han sufrido la enfermedad durante 5 a 7 años en el momento de producirse el diagnóstico, casi un 30 % tiene retinopatía en ese momento.

¿Cuáles son los factores de riesgo de la retinopatía amenazante para la visión?

Ensayos clínicos de gran tamaño han demostrado que un buen control de la glucemia retrasa la aparición y el avance de la retinopatía en la diabetes (DCCT- Ensayo clínico sobre el control y las complicaciones de la diabetes).

Asimismo un control estricto de la presión arterial puede retardar el avance hacia la retinopatía amenazante de la visión en la diabetes tipo 2 (UKPDS, el mayor y más largo estudio prospectivo que se ha realizado sobre la reducción del riesgo en la diabetes). Existe un vínculo establecido entre diabetes e hipertensión – los pacientes diabéticos tienen muchas más probabilidades de sufrir de hipertensión, y una presión arterial elevada incrementa el riesgo de complicaciones vasculares en la diabetes.

Se entiende como una Microangiopatía diabética a nivel retiniano. Afecta al 50-60% de los diabéticos de 15 años de evolución. Es la causa más importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 años en los países occidentales (MIR 95-96, 221). Como consecuencia de las lesiones en la microcirculación, se produce una pérdida de competencia de la barrera hematorretiniana (signo de lesión más precoz, aunque sólo detectable en la angiografía fluoresceínica) con exudación y hemorragias, una pérdida del tono vascular con aparición de dilataciones aneurismáticas, y una hipoxia retiniana que induce proliferación de nuevos vasos anómalos.
CLÍNICA.
Oftalmoscópicamente se observan:
1. Debido a la pérdida del tono vascular.
– Microaneurismas. Primeras lesiones visibles en oftalmoscopia y las más típicas (la primera lesión detectable son exudados sólo visibles por angiografía fluoresceínica). A su nivel se produce exudación con edema y hemorragias.
2. Debido a la pérdida de competencia de la barrera hematorretiniana.
– Exudados duros o lipídicos. Son un acúmulo de macrófagos cargados de lípidos y material proteico. Se traducen en la existencia de edema retiniano.
– Hemorragias retinianas. Son intrarretinianas, puntiformes o redondeadas. En las formas proliferantes pueden ser subhialoideas o intravítreas.
– Edema macular. En los primeros estadios es reversible, pero con el tiempo aparecen cavitaciones, dando lugar al deno-minado edema macular quístico. El edema macular es la causa más frecuente de pérdida de visión en la retinopatía diabética.
3. Debido a la isquemia retiniana.
– Exudados algodonosos. Causados por microinfartos retinianos. Se traducen en isquemia retiniana.
– Neovasos. Típicos de las formas proliferativas. La isquemia retiniana extensa induce la formación de nuevos vasos para compensarla. Los nuevos vasos tienen una estructura anormal y crecen desordenadamente, sangrando en la propia retina o en el vítreo. Acompañando a estos vasos hay una proliferación de bandas conectivas, que pueden retraerse provocando un desprendimiento de retina. La neovascularización puede afectar también al iris (rubeosis de iris) y al ángulo iridocorneal, dando lugar a un glaucoma neovascular.
Retinopatía proliferativa. Provoca pérdida de visión brusca e indolora por hemorragia vítrea. También puede ocasionar desprendimientos de retina traccionales, siendo en ese caso la pérdida visual más progresiva. El tratamiento de elección de la forma proliferativa es la panretinofotocoagulación. Se realiza vitrectomía para eliminar hemorragias vítreas, y si aparecen desprendimientos de retina traccionales.
EVOLUCIÓN.
El principal factor determinante es el tiempo de evolución. Un buen control de la diabetes y de la hipertensión disminuye el riesgo de aparición de retinopatía y de evolución a formas más graves. La hipertensión arterial es un factor de mal pronóstico en la retinopatía diabética, asociada sobre todo a la aparición de edema macular. El embarazo y los cambios hormonales de la pubertad afectan negativamente. Las causas de ceguera en la retinopatía diabética son, en primer lugar, el edema macular, y después la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina y el glaucoma neovascular.