Anatomía del Nervio mediano

Desciende lateral a la arteria humeral y la cruza por delante a nivel del codo. Discurre entre las dos cabezas del pronador redondo, bajando por el antebrazo por la cara profunda del músculo flexor de los dedos. En la muñeca se hace superficial entre los tendones del flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo y entra en la palma bajo el ligamento anular del carpo.

Es un nervio que recibe ramas de todas las raíces del plexo braquial y que establece numerosas anastomosis con el nervio cubital en la zona proximal del antebrazo mediante el nervio interóseo anterior (de Martin-Gruber) y en la mano entre la rama motora del cubital y la rama recurrente del mediano (de Riche-Cannieu). La lesión de cualquiera de las raíces del plexo braquial puede originar afectación del nervio mediano, pero al existir estas anastomosis con el cubital, pueden ser suplidas gran parte de sus funciones, de modo que es difícil observar lesiones puras del mediano o del cubital.

Inerva a la musculatura de la cara anterior del antebrazo y la eminencia ténar y recoge la sensibilidad de la cara palmar de 10, 20, 30, mitad radial del 40 dedo y tercio distal del dorso de 20, 30 y mitad radial del 40 dedo. Según algunos autores, el fascículo medial del flexor corto del pulgar está también inervado por el nervio cubital

Los músculos de la cara anterior del antebrazo se disponen en tres compartimentos:

1. Superficial: palmar largo o menor (falta en el 14% de la población general, sobre todo en el lado izquierdo), palmar mayor (o flexor radial del carpo), pronador redondo y flexor cubital del carpo (o cubital anterior).
2. Medio: flexor común superficial de los dedos
3. Profunda: flexor común profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado.

El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todas distales al codo. Inerva a todos los flexores de carpo y dedos (excepto la porción destinada al 4º y 5º dedos del flexor común profundo de los dedos y el flexor cubital del carpo o cubital anterior), los pronadores (redondo y cuadrado), músculos de la eminencia ténar (excepto el aproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2º y 3er dedos de la mano. Las excepciones citadas están inervadas por el nervio cubital

El nervio mediano se puede ver comprometido a varios niveles de su trayecto, pero básicamente ocurre en dos puntos: en el codo y la muñeca.

A nivel del codo (compresión proximal) se puede afectar a nivel de la apófisis y ligamento de Struthers (anomalía anatómica en la cara medial del tercio distal del húmero por la que pasa el paquete vasculonervioso medial del brazo), lacerto fibroso del músculo bíceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arco fibroso del flexor común profundo de los dedos.

En la muñeca (compresión distal) lo más frecuente es la compresión bajo el ligamento anular en el túnel carpiano.

La lesión del nervio mediano origina hipoestesia en su territorio sensitivo (más marcado en la mano) apreciándose dificultad para la oposición del pulgar y atrofia de la eminencia ténar en las lesiones distales. Cuando la lesión es a nivel proximal se objetiva dificultad para la flexión de los dedos, pronación, flexión del carpo, atrofia del borde radial del antebrazo y posición de la mano en “actitud benedictina”, en la que se mantiene el 2º y 3er dedos en extensión. También recibe el nombre de “mano de predicador dinámica”, dado que permite flexionar el 4º y 5º dedos (a diferencia de la mano de predicador “estática” o “garra cubital” por lesión del cubital).

Cuadros compresivos correspondientes

• Compresión proximal. Síndrome del pronador (o del escritor). Proximalmente el mediando puede ser comprimido en 1) apófisis y ligamento de Struthers, 2) lacerato fibroso bicipital, 3) inserciones humeral y cubital del pronador redondo o 4) arco fibroso del flexor común superficial de los dedos. El tratamiento inicial es conservador. Los casos refractarios o con déficit motor se tratan de forma quirúrgica mediante sección de la estructura responsable de la compresión y neurólisis externa.
• Compresión distal. Síndrome del túnel del carpo. En la muñeca, el nervio mediano acompaña a los ocho tendones flexores de los dedos y al flexor propio del pulgar en un túnel rígido cuyas paredes están formadas por el tubérculo del escafoides y el trapecio radialmente, el pisiforme y el ganchoso cubitalmente, el carpo dorsalmente y el ligamento transverso anterior del carpo volar-mente. En este espacio restringido y superpoblado, un aumento aun mínimo del contenido por la presencia de inflamación sinovial, -sobrecarga mecánica ocupacional tendinosa, artritis reumatoide (mplantación distal anómala de vientres musculares, lipomas, gangliones, amiloidosis, hipotiroidismo, gota, embarazo o desviaciones óseas postraumáticas comprometen la vascularización del mediano

El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía por compresión más frecuente de todo el organismo. Su cuadro clínico clásico se da en mujeres de edad media avanzada y está dominado por la aparición de parestesias en primer, segundo, tercer y mitad radial del cuarto dedo, inicialmente de predominio nocturno y casi siempre en la mano dominante (si bien en muchos casos es bilateral).

La maniobra de Phalen se realiza manteniendo una flexión máxima de la muñeca durante un minuto; es positiva si se reproducen las parestesias en el territorio del mediano. Las parestesias se reproducen también mediante percusión sobre la zona comprimida (signo de Tinnel). Como métodos diagnósticos se emplean la radiología simple y la electromiografía. La aparición de atrofia en la eminencia ténar condiciona mal pronóstico. El tratamiento conservador está justificado sólo cuando la causa es transitoria; en caso contrario debe procederse a la sección quirúrgica del ligamento volar transverso del carpo.

Categoría: Anatomía.