ARTERIOPATÍA CORONARIA CRÓNICA (ACC)

La angina de pecho, la manifestación clínica más frecuente de ACC, es debida a un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicas de O2, casi siempre consecuencia de una obstrucción coronaria aterosclerótica. Otros procesos importantes que rompen este equilibrio y ocasionan angina son la valvulopatía aórtica la miocardiopatía hipertrófica y el espasmo arterial coronario (véase más adelante).

SÍNTOMAS. La angina acompaña típicamente al esfuerzo o a un trastorno emocional; mejora rápidamente con el reposo o la nitroglicerina (NTG) Los principales factores de riesgo son el consumo de cigarrillos, la hipertensión, la hipercolesterolemia (aum. fracción LDL; dism. HDL), la diabetes y una historia familiar de ACC en menores de 55 años.
EXPLORACIÓN FÍSICA. A menudo normal la presencia de soplos arteriales o anomalías vasculares retinianas sugiere aterosclerosis generalizada; es frecuente un S4. Durante el episodio agudo de angina pueden aparecer otros signos: S3 o S4 altos, sudoración, estertores y un soplo transitorio de insuficiencia mitral debido a isquemia de los músculos papilares.
ECG. Puede ser normal entre los episodios de angina o mostrar infarto antiguo . Durante la angina es típica la aparición de anomalías del ST y la onda T (la depresión del segmento ST refleja isquemia subendocárdica, su elevación puede reflejar infarto agudo o espasmo arterial coronario transitorio). A menudo, la isquemia aguda se acompaña de arritmias ventriculares.
PRUEBA DE ESFUERZO. Facilita el diagnóstico de ACC. Se realiza ejercicio sobre un tapiz rodante o una bicicleta hasta que se alcanza la frecuencia cardíaca diana o el paciente presenta síntomas (dolor torácico, mareo, hipotensión, disnea marcada, taquicardia ventricular) o alteraciones diagnósticas del segmento ST. Entre la información útil se encuentra la duración del esfuerzo alcanzada; frecuencia cardíaca y TA máximas; profundidad, morfología y persistencia de la depresión del segmento ST; y la aparición o no, y en qué momento del ejercicio, de dolor, hipotensión o arritmias ventriculares. La imagen con Talio201 aumenta la sensibilidad y la especificidad y resulta particularmente útil cuando las anomalías del ECG basal impiden la interpretación de la prueba (p. ej., BRI).
Nota. No debe realizarse prueba de esfuerzo en los pacientes con IAM, angina inestable o estenosis aórtica intensa.
Algunos pacientes no experimentan dolor torácico durante los episodios isquémicos con el esfuerzo («isquemia silente»), pero son identificados por las anomalías transitorias del ST – T durante la prueba de esfuerzo o la monitorización Holter (véase más adelante).
CORONARIOGRAFÍA. La prueba definitiva para valorar el grado de ACC; sus principales indicaciones son: (1) angina refractaria al tratamiento médico, (2) prueba de esfuerzo marcadamente positiva (depresión del segmento ST ó =2 mm, o hipotensión con el esfuerzo) sugestiva de enfermedad del vaso izquierdo principal o de tres vasos, (3) angina recurrente o prueba de esfuerzo positiva después de un IAM; (4) valoración de un espasmo arterial coronario; (5) valoración de pacientes con dolor torácico confuso y en los que las pruebas no invasivas no son diagnósticas.
TRATAMIENTO GENERAL
. Identificación y tratamiento de los factores de riesgo: abandono obligatorio del tabaco, tratamiento de la diabetes, la hipertensión y los trastornos de los lípidos
. Corrección de los factores agravantes que contribuyen a la angina: obesidad marcada, ICC, anemia, hipertiroidismo.
. Tranquilización y educación del paciente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Nitroglicerina sublingual (NTG, 0.3 – 0.6 mg); puede repetirse a intervalos de 5 min.; advertir a los pacientes de la posibilidad de cefaleas o mareos; enseñar el uso profiláctico de NTG antes de aquellas actividades que regularmente provocan angina. Si el dolor torácico persiste durante más de 10 min. a pesar de 2 – 3 NTG, el paciente debe acudir con prontitud al servicio médico más cercano para la evaluación de una posible angina inestable o un IAM.

SUPRESIÓN DE LA ANGINA A LARGO PLAZO. Se utilizan tres clases de fármacos, a menudo en combinación:
Nitratos de acción prolongada. Pueden administrarse por numerosas vías comenzar con la mínima dosis a fin de limitar la tolerancia y los efectos secundarios de cefalea, mareo y taquicardia.

Betabloqueantes (tabla 69-1). Todos poseen propiedades antianginosas, los agentes selectivos ß1 tienen menos probabilidades de exacerbar enfermedades bronquiales o vasculares periféricas. La dosis se ajustará para mantener la frecuencia cardíaca en reposo entre 50 – 60 latidos/min.. Las contraindicaciones de los betabloqueantes son: ICC, bloqueo AV, broncospasmo, diabetes «lábil». Sus efectos secundarios consisten en fatiga, broncospasmo, depresión de la función VI, impotencia depresión y enmascaramiento de la hipoglucemia en los diabéticos.
Antagonistas del calcio Útiles en la angina estable e inestable, así como en el vasoespasmo coronario. Su combinación con otros antianginosos es beneficiosa, aunque el verapamil deberá administrarse con mucha precaución o no administrarse en absoluto a los pacientes tratados con betabloqueantes o disopiramida (efectos aditivos sobre la disfunción VI).
Aspirina. 80 – 325 mg/d pueden reducir la incidencia de IAM y se recomienda en pacientes con ACC en ausencia de contraindicaciones.

REVASCULARIZACIÓN MECÁNICA.
Angioplastia coronaria percutánea (ACTP). Realizada en las estenosis anatómicamente adecuadas de vasos nativos y en los injertos derivativos; los pacientes deben presentar en general los suficientes síntomas como para tomar en consideración la cirugía derivativa. Se produce una mejoría inicial de la angina en el 85 – 90 % de los pacientes; sin embargo, la estenosis recurre en un 25 – 40 % en el plazo de 6 meses (más frecuentemente en los pacientes con angina inestable inicial o dilatación incompleta). Si se produce la reestenosis, se puede repetir la ACTP con similar éxito y riesgo que en el procedimiento original. Dentro de las posibles complicaciones se encuentran la disección o trombosis del vaso y la isquemia o la ICC incontroladas. Las complicaciones son más probables en los pacientes con ICC, largas estenosis excéntricas, placas calcificadas, sexo femenino y dilatación de una arteria que perfunde un gran segmento de miocardio con colaterales inadecuadas. La ACTP también ha tenido éxito en algunos pacientes con oclusión coronaria total reciente ( < 3 meses). Cirugía derivativa (bypass) coronaria. En la angina refractaria al tratamiento médico o cuando este último no se tolera (y cuando las lesiones no son accesibles a la ACTP) o en presencia de una ACC intensa (enfermedad de la rama principal izquierda o de tres vasos con deterioro de la función VI).

Categoría: Glosario Médico.