Carcinoma vesical

El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica en frecuencia. Aparece más frecuentemente en varones (2-3:1) y en población blanca. Su edad de máxima incidencia se sitúa entre los 60 y 70 años. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. De los tumores de urotelio, el 90% se localizan en la vejiga, el 8% en pelvis renal y el 2% en uréter o uretra.
HISTOLOGfA E HISTORIA NATURAL.
Haciendo referencia al carcinoma de células transicionales, hay que diferenciar tres formas de la enfermedad con comportamiento, pronóstico y tratamiento completamente distinto:
• Papilares (70%). Son de crecimiento principalmente endocavitario y frente de invasión único. Suelen corresponder a tumores superficiales de bajo grado histológico. Su principal característica es la recurrencia, que ocurre en un 50-75% según el grado
y el estadio. El 25% recurrirán progresando en grado y estadio y sólo el 15% acabará desarrollando un tumor infiltrante.
• Sólidos (10%). Presentan invasión tentacular en profundidad y extensión linfática y vascular temprana. Con mayor frecuencia son tumores infiltrantes de grado histológico más elevado.
• Mixtos (20%).
La mayoría de los tumores infiltrantes se encuentran confinados a la vejiga en el momento del diagnóstico y sólo un 20-25% presentan extensión ganglionar o metastásica. El 50% desarrollarán metástasis a distancia a pesar del tratamiento.
• Carcinoma in situ. Está formado por células poco diferenciadas con displasia severa. Tiene una alta tasa de recidiva y progresa hacia tumor infiltrante en el 50-75% de los casos. El carcinoma in situ puede estar asociado a focos de carcinoma superficial o infiltrante o bien encontrarse de forma aislada, siendo generalmente multifocal tanto en vejiga como en otros puntos del urotelio (10%).
• DIAGNósTIC0.
La hematuria macro o microscópica es el hallazgo más frecuente, presente en el 75% de los pacientes Pueden encontrarse síntomas irritativos (escozor, polaquiuria, tenesmo) en el 25-30%, solos o acompañando a la hematuria. La presencia de un síndrome cistítico no justificado por infección o litiasis debe hacer sospechar la presencia de un carcinoma vesical, especialmente por su asociación con el carcinoma in situ (). Con menor frecuencia el paciente consulta por dolor en flanco por obstrucción ureteral, pélvico o por edema en miembros inferiores (extensión linfática). La exploración física suele ser anodina, salvo en la enfermedad avanzada.
Las citologías urinarias son una prueba sencilla y fiable que debe ser realizada en todos los casos. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el 75-100% en tumores de alto grado y carcinoma in situ, siendo en este último un método diagnóstico más rentable que la ecografía, TC, urografía o biopsia múltiple. Son especialmente útiles en el seguimiento de pacientes sometidos a resección transuretral
Entre las pruebas radiológicas destacan la ecografía (con una sensibilidad del 80%, pero poco útil para el diagnóstico de las neoplasias del tracto urinario superior) y la urografía intravenosa (capaz de detectar la presencia de tumor en el 60% de los casos). En caso de dudas sobre el tracto urinario superior, se recurrirá a la pielografía retrógrada en el momento de realizar la cistoscopia. Ésta es fundamental para la evaluación del tumor dado que debe realizarse resección transuretral (biopsia) para evaluar el grado de infiltración vesical. En un 10% de los casos de cistoscopia con citologías positivas no se encuentra tumor en la vejiga, lo cual puede ser debido a la presencia de carcinoma in situ, tumor en vías urinarias altas, a un carcinoma ductal de próstata o a un falso positivo de la prueba (generalmente por inflamación de la pared vesical o por tratamiento concomitante con radioterapia o quimioterapia endovesical).
La TC se utiliza para el estadiaje de la enfermedad infiltrante, ya que aporta información limitada sobre la infiltración tumoral. La RM aporta mayor información que el TC.
TRATAMIENTO.
Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor vesical es superficial o infiltrante (se considera infiltrante si invade la capa muscular, T2), ya que el tratamiento varía radicalmente en función de este hecho. Los tumores superficiales se tratan mediante resección transuretral. Dada la alta frecuencia de recidivas, la mayoría se tratan posteriormente con instilaciones endovesicales (quimioterapia o inmunoterapia local) que disminuyan la aparición de nuevos tumores. Entre los quimioterápicos empleados encontramos la mitomicina, la tiotepa, la adriamicina o la epirrubicina. Con todos ellos se consigue reducir las recidivas alrededor de un 20%.
La inmunoterapia endovesical con BCG (Bacilo CalmetteGuerin) es sin duda la más eficaz, disminuyendo el porcentaje de recidivas en un 40%, siendo también tratamiento de elección en el carcinoma in situ con una eficacia del 70%. Sin embargo, no es utilizada en los tumores vesicales en primera línea, reservándose para los tumores de riesgo o con múltiples recidivas, ya que también se acompaña de mayor número de efectos secundarios y de complicaciones, entre los que encontramos cistitis febril, síndrome pseudogripal y las más graves de sepsis, prostatitis granulomatosa, neumonitis e incluso muerte. Estos cuadros precisan de tratamiento tuberculostático completo al menos de 3 a 6 meses.
En la enfermedad invasora o infiltrante, tras la resección transuretral para evaluar la afectación parietal, el tratamiento de elección continúa siendo la cistectomía radical.. La quimioterapia sistémica, adyuvante o neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de la cirugía aislada. Lo mismo se puede decir de la radioterapia, que sólo ha demostrado aumentar el tiempo libre de recidiva local, sin aumentar la supervivencia. La quimioterapia combinada con M-VAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina, cisplatino) se reserva para pacientes en los que existe afectación ganglionar o metastásica, con respuestas completas en el 15-30% y parciales en el 30-40%.
Tras la cistectomía, los uréteres son derivados generalmente a segmentos intestinales (aumenta el riesgo de cáncer intestinal) o a piel, pudiendo realizarse estomas no continentes o reservorios continentes directamente al resto uretral.