Cirugía de derivación coronaria (BY-PASS)

Para revascularizar de forma quirúrgica el miocardio, se deriva la circulación arterial hasta una zona distal a la obstrucción coronaria mediante injertos arteriales, fundamentalmente de arteria mamaria interna de forma pediculada (aunque se pueden emplear otras arterias como los injertos libres de arteria radial), o injertos venosos (sobre todo de vena safena interna).
El injerto de arteria mamaria interna se prefiere al injerto venoso, por lo que se usa para la descendente anterior, donde ha demostrado aumentar la supervivencia de los enfermos. Además, los injertos arteriales tienen una mayor permeabilidad tanto a corto como a largo plazo.
La vía clásica de abordaje ha sido la esternotomía media y la cirugía cardíaca se realiza con el corazón parado en diástole por una solución cardiopléjica. Actualmente muchos casos se pueden realizar con el corazón latiendo e incluso si sólo se aborda la descendente anterior, a través de una minitoracotomía. Estos avances permiten ampliar el número de pacientes operables.
1) Indicaciones. Las indicaciones actuales de cirugía de derivación coronaria son, de manera simplificada:
– Estenosis del tronco de la CI (>50%)
– Enfermedad de tres vasos (más indicada si mala función ventricular).
– Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la DA proximal
Algunos datos de estudios controlados evidencian que los diabéticos con enfermedad multivaso tendrían mayor supervivencia con cirugía que con angioplastia.
2) Complicaciones.
– Mortalidad <1% en casos de pacientes seleccionados y con función del VI normal. La mortalidad aumenta con el grado de disfunción del VI, la edad y con la inexperiencia del cirujano. - IAM perioperatorio en un 5-10% de los casos, que generalmente es de pequeño tamaño Resultados. - Tras la revascularización completa, la angina desaparece o se reduce de forma significativa aproximadamente en el 90% de los pacientes. - La intervención reduce la mortalidad en los pacientes con estenosis de la arteria coronaria principal izquierda. También se obtiene cierta disminución de la mortalidad en los pacientes con coronariopatía de tres vasos y alteración de la función ventricular izquierda. Sin embargo, no existen datos de que la cirugía coronaria mejore la supervivencia en los pacientes con uno o dos vasos alterados, con angina crónica estable y función ventricular izquierda normal ni en los pacientes con lesiones en un vaso y alteración de la función del ventrículo izquierdo. - Al cabo de un año se produce oclusión en el 10 a 20% de los injertos venosos, con una incidencia del 2-5% anual. La permeabilidad a largo plazo es considerablemente más alta en los injertos de la arteria mamaria interna (>90% de los injertos están funcionando pasados más de 10 años desde la cirugía) dada su relativa inmunidad a la aterosclerosis. En los enfermos con obstrucción de la arteria descendente anterior izquierda, la supervivencia es mejor si el injerto se realiza con arteria mamaria interna que con vena safena
Como resumen, se puede decir que la angioplastia tiene menor índice de complicaciones, pero es menos definitiva por el mayor número de reestenosis, y la cirugía, con mayor número de complicaciones iniciales, es más definitiva. Los nuevos stents liberadores de fármacos disminuyen la tasa de reestenosis de forma que cada vez más pacientes clásicamente candidatos a cirugía pueden ser revascularizados de forma percutánea, incluso en casos de enfermedad del tronco izquierdo o de tres vasos.