Diabetes insípida

¿Cómo se confirma la existencia de una diabetes insípida?
La sospecha de una diabetes insípida se confirma al comprobar que existen las siguientes alteraciones:

• El volumen de orina diario supera los 4 litros.
• La orina que se elimina es diluida. Esto se comprueba porque su densidad es inferior a 1010 y su osmolaridad es inferior a 300 mOsm/kg
• El plasma sanguíneo se encuentra, por el contrario, concentrado, esto es la osmolaridad plasmática determinada en el laboratorio está elevada por encima de lo normal, casi siempre por encima de 290 mOsm/kg.

En todos los casos es conveniente descartar la presencia de otras enfermedades que pueden producir también poliuria y polidipsia. La diabetes mellitus es la más característica y puede descartarse comprobando que la concentración de glucosa en sangre es normal.

¿Cómo podemos diferenciar los distintos tipos de diabetes insípida?
La historia clínica y la exploración del paciente, junto con los análisis generales de laboratorio comentados anteriormente no suelen ser suficientes para averiguar qué tipo de diabetes insípida padece un paciente. Para distinguir entre las diversas causas de este trastorno se ha desarrollado la prueba de la restricción hídrica.

Esta prueba es algo incómoda para el paciente, puede durar muchas horas y requiere la toma frecuente de muestras de sangre y de orina para analizar su osmolaridad. Debe realizarse con el paciente ingresado en un hospital.

El fundamento es sencillo. Si se restringe de forma absoluta la ingestión de líquidos el paciente con diabetes insípida se irá deshidratando progresivamente porque los riñones seguirán perdiendo líquido a pesar de la falta de agua. El paciente notará cada vez más sed y perderá peso por la pérdida de agua. La orina continuará siendo diluida o se concentrará sólo un poco a medida que pase el tiempo. Sin embargo, si el paciente tiene íntegros los mecanismos de secreción y acción de la hormona antidiurética, la privación de agua hará que sus riñones concentren la orina y ahorren agua, de forma que el paciente no sufrirá ninguna deshidratación.

La prueba debe comenzar por la mañana temprano. Al comienzo de la prueba debe pesarse al paciente y determinar su osmolaridad plasmática y urinaria. Posteriormente, a medida que progresa la deshidratación se deben realizar determinaciones frecuentes del peso corporal y la osmolaridad tanto en la orina como en la sangre.

Si la deshidratación no se acompaña de un aumento de la concentración de la orina antes de que el peso corporal se reduzca un 3-5% o bien la osmolaridad plasmática ascienda por encima del límite superior de la normalidad, puede excluirse con garantías la presencia de una polidipsia primaria y una deficiencia parcial de la secreción o acción de la hormona antidiurética.

En esta situación la diabetes insípida estaría confirmada. Para distinguir la diabetes insípida central de la nefrogénica se administra una inyección de desmopresina al final de la prueba de la restricción hídrica. En los casos de diabetes insípida central la desmopresina ejercerá normalmente su efecto y los riñones ahorrarán orina, que será más concentrada. Si el paciente presenta una diabetes insípida nefrogénica la inyección de desmopresina no tendrá ningún efecto.

La prueba de la privación de agua tal como ha sido descrita anteriormente no permite distinguir con claridad la polidipsia primaria de la diabetes insípida central parcial, ya que la respuesta de concentración urinaria en ambos casos suele ser similar. En estos casos la forma más adecuada de diferenciar estos dos problemas es medir la concentración plasmática de vasopresina antes y después de la prueba de restricción hídrica y analizar el resultado en relación con la osmolaridad plasmática y urinaria simultáneas.

En algunas ocasiones, para diferenciar la polidipsia primaria de la diabetes insípida central parcial, es preciso realizar otra prueba que consiste en la administración de un suero salino concentrado con la intención de producir de forma artificial una elevación de la osmolaridad plasmática. En estas condiciones, la medición de la concentración de vasopresina permitirá distinguir ambos procesos.

La resonancia magnética hipofisaria es también una prueba útil en el estudio de la diabetes insípida central y su diferenciación de la polidipsia primaria. En condiciones normales la neurohipófisis se puede ver como una mancha brillante en las imágenes de la resonancia. Esta mancha suele faltar en los pacientes que tienen una diabetes insípida central, mientras que suele estar presente en los casos de polidipsia primaria. No obstante, las pruebas de imagen nunca son definitivas en el estudio de una diabetes insípida y deben interpretarse siempre en conjunto con los resultados de laboratorio antes comentados.

Soluciones a la diabetes insípida
¿Cómo se soluciona la diabetes insípida central?

El control de los síntomas asociados a la diabetes insípida central es relativamente sencillo. Se utiliza un fármaco denominado desamino-D-arginina-vasopresina (DDAVP o desmopresina), que es una sustancia parecida a la hormona antidiurética natural. Este análogo de la vasopresina actúa específicamente en los riñones aumentando la concentración de la orina y disminuyendo el flujo de orina.

La desmopresina puede administrarse en inyecciones subcutáneas, en inhalación intranasal y también en comprimidos. Las dosis son variables y dependen del grado de deficiencia de vasopresina de cada paciente y de la sensibilidad individual. Cada paciente debe aprender a regular sus dosis. Por lo general, cuando se emplea la vía subcutánea la mayoría de los pacientes se controlan con 1 a 2 microgramos al día o dos veces al día, mientras que por vía intranasal suelen ser necesarios 10 a 20 microgramos de desmopresina dos o tres veces al día. Con los comprimidos orales se precisan dosis mayores, de 100 a 400 microgramos dos o tres veces al día.

La diabetes insípida central también puede tratarse con un fármaco llamado clorpropamida, que también se ha utilizado para controlar los niveles de glucosa en pacientes con diabetes mellitus. La clorpropamida parece potenciar la acción de pequeñas cantidades de vasopresina o estimular directamente el riñón para que retenga agua. El efecto es menos rápido y de menor cuantía que el de la desmopresina, pero es útil en el tratamiento de los pacientes que tienen diabetes insípida central y una sed anormal, ya que la clorpropamida presenta una menor probabilidad de producir una intoxicación hídrica que la desmopresina.

¿Cómo se soluciona la diabetes insípida nefrogénica?

Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica no responden al tratamiento con desmopresina ni con clorpropamida. En estos casos puede administrase un diurético del grupo de las tiazidas, como la hidroclorotiazida o la clortalidona.

También son eficaces en algunos casos fármacos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, como la indometacina.

¿Cómo se soluciona la diabetes insípida gravídica?

La diabetes insípida del embarazo se trata fácilmente con desmopresina, ya que este análogo de la vasopresina no se desactiva por la vasopresinasa. La clorpropamida no puede emplearse en el embarazo.

¿Cómo se soluciona la polidipsia primaria?
La polidipsia primaria no puede tratarse con desmopresina como en los casos de diabetes insípida central, ya que existe riesgo de intoxicación hídrica.

Los pacientes con polidipsia yatrógena deben recibir un adecuado asesoramiento médico sobre sus necesidades de agua.

Los casos de diabetes insípida dipsógena y de polidipsia psicógena son difíciles de controlar, ya que no disponemos de tratamientos eficaces. Para aliviar la nicturia o la enuresis puede administrarse una pequeña dosis de desmopresina por la noche con la intención de provocar una antidiuresis durante las horas nocturnas. Debe advertirse al paciente y sus familiares del riesgo de intoxicación hídrica.

¿Qué complicaciones pueden tener estas situaciones?
Con el tratamiento adecuado de la diabetes insípida se corrigen las alteraciones en el volumen de orina y en la osmolaridad plasmática. Los pacientes pueden tener una calidad de vida normal. En los pacientes tratados con desmopresina no suele existir el peligro de una intoxicación hídrica (es decir dilución del plasma por exceso de agua) si el paciente conserva intacto sus centros de la sed y bebe agua en cantidades normales para calmar su sed. La clorpropamida es también un fármaco antidiabético, por lo que presenta el riesgo de producir hipoglucemia (disminución en el nivel de azúcar de la sangre

La función de la arginina-vasopresina (AVP, hormona antidiurética, ADH) es concentrar la orina y de esta forma conservar agua. En la diabetes insípida central se libera una cantidad insuficiente de AVP en respuesta a los estímulos fisiológicos; debe diferenciarse de otros tipos de poliuria (tabla 1421).

TABLA 1421. Principales síndromes poliúricos.
I. Trastornos primarios de la entrada o salida de agua:
A Ingestión excesiva de agua
1. Polidipsia psicógena
2. Polidipsia inducida por fármacos
a. Tioridazina
b Clorpromazina
c Anticolinérgicos (sequedad de boca)
B. Reabsorción tubular inadecuada del agua filtrada
1. Déficit de vasopresina
a. Diabetes insípida central
b Inhibición de liberación de AVP por drogas
(I) Antagonistas de narcóticos
2. Ausencia de respuesta tubular a AVP
a. Diabetes insípida nefrogénica (congénita y hereditaria)
b Diabetes insípida nefrogénica adquirida
(I) Diversas nefropatías crónicas, tras uropatía obstructiva, estenosis unilateral de arteria renal, tras trasplante renal, tras necrosis tubular aguda
(2) Déficit de potasio, incluyendo hiperaldosteronismo primario
(3) Hipercalcemias crónicas, incluyendo hiperparatiroidismo
(4) Medicamentosa: litio, anestesia con metoxiflurano, demeclociclina
(5) Diversas enfermedades sistémicas: mieloma múltiple, amiloidosis, drepanocitosis, síndrome de Sjögren
II Trastornos primarios de la absorción renal de solutos (diuresis osmótica):
A. Glucosa: diabetes mellitus
B. Sales: especialmente cloruro sódico
1. Diversas enfermedades renales crónicas, especialmente pielonefritis crónica
2. Tras diversos diuréticos, incluyendo manitol
Entre sus causas figuran: (1)lesiones neoplásicas o infiltrativas del hipotálamo, como por ejemplo tumores hipofisarios que se extienden hacia arriba, tumores metastásicos, leucemia, germinomas, pinealomas, histiocitosis X y sarcoidosis; (2) cirugía hipofisaria o hipotalámica; (3)traumatismo craneal; importante, habitualmente asociado a fractura craneal (4) aneurismas cerebrales rotos, y (5) idiopática.
Clínica. El comienzo de la poliuria puede ser brusco, y el volumen de orina alcanzar hasta 16-24 litros diarios. La osmolalidad urinaria ( 9 %.
• En la diabetes insípida nefrogénica o en la deplección de potasio se producen pocos cambios en la osmolalidad urinaria con la deshidratación y no se produce un incremento mayor con la vasopresina.
En ausencia de tumor cerebral o enfermedad sistémica el tratamiento suele tener éxito. En el tratamiento agudo de pacientes inconscientes tras neurotraumatismo o neurocirugía, debe administrarse vasopresina acuosa por vía subcutánea a dosis de 5-10 U cada 3-6 horas. Véase el tratamiento a largo plazo en la tabla 142-3. La clorpropamida puede ser útil en pacientes con déficit parcial de AVP.

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