Disección aórtica

Ocurre cuando la sangre penetra en la pared de la aorta a través de una solución de continuidad en la íntima (“flap” intimal) y se propaga longitudinalmente, separando la íntima de la media, formando un canal lleno de sangre dentro de la pared aórtica. Se denomina tipo A a la que afecta a la aorta ascendente, y tipo B a la que no la afecta, según la clasificación de Stanford.

ETIOLOGÍA.

La disección aórtica se asocia en un 70% de los casos a HTA y es, con mucho, el agente etiológico más importante. Otras causas pueden ser el síndrome de Marfan con necrosis quística de la media, el embarazo y las enfermedades cardiovasculares congénitas tales como la coartación de aorta y la válvula aórtica bicúspide. Todas estas causas pueden ir acompañadas también de hipertensión arterial. La máxima incidencia se produce en la sexta y séptima década de la vida y es dos veces más frecuente en los varones que en las mujeres.

Para que se desarrolle la disección aórtica aguda, tienen que darse dos circunstancias esenciales: una degeneración de la capa media de la aorta y un desgarro de la íntima. La lesión de la íntima suele tener lugar en las zonas donde es mayor la fricción hidráulica: en la pared lateral de los dos primeros centímetros de la aorta ascendente (más del 50%), o bien justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda (30-35%).

La disección de la aorta ASCENDENTE se asocia comúnmente con hipertensión, necrosis quística de la media, síndrome de Marfan, la disecciones DESCENDENTES se asocian comúnmente con aterosclerosis o hipertensión. Su incidencia es mayor en los pacientes con coartación aórtica , válvula aórtica bicúspide y, raramente, en el tercer trimestre del embarazo en mujeres por lo demás normales.

CLÍNICA.

El síntoma más frecuente y precoz es el dolor torácico, intenso y brusco, que a menudo se describe como desgarrador. El dolor puede localizarse en la cara anterior o posterior del tórax, con frecuencia en la región interescapular. Otra característica importante del dolor es su tendencia a migrar a diferentes zonas conforme la disección se extiende. El dolor puede irradiar al cuello, brazo, epigastrio o a las piernas.

La extensión de la disección a la arterias del cuello produce un estrechamiento de su luz, lo que origina isquemia cerebral (hemiplejía, hemianestesia) o de las extremidades superiores. La disección que afecta a la raíz aórtica produce regurgitación aórtica que se reflejará en un soplo diastólico (60% de las disecciones tipo A). La disección de las arterias coronarias puede originar un infarto de miocardio. En la disección de aorta ascendente con extensión hacia la raíz de la aorta, puede existir derrame pericárdico. Cuando se produce derrame pleural es más frecuente en el lado izquierdo

Proceso potencialmente mortal en el que la disrupción de la íntima permite la disección de la pared del vaso por la sangre; puede afectar a la aorta ascendente (tipo II), a la aorta descendente (tipo III) o a ambas (tipo I).
OTRA CLASIFICACIÓN: Tipo A la disección afecta a la aorta Ascendente; tipo B limitado a la aorta Descendente. La afectación de la aorta ascendente es la forma más letal.

Clasificación de las disecciones aórticas
Clasificación de Stanford: Los gráficos superiores ilustran las disecciones de tipo A, que afectan a la aorta ascendente, con independencia del lugar del desgarro y de su extensión distal; las disecciones de tipo B (gráficos inferiores) afectan a la aorta transversal descendente o ambas, sin afectación de la aorta ascendente.
Clasificación de Desakey:
– La disección de tipo I afecta desde la aorta ascendente a la descendente (arriba izquierda),
– la disección de tipo II está limitada a la aorta AScendente o transversa. sin afectar a la aorta descendente (arriba centro y arriba derecha),
– la disección de tipo III afecta únicamente a la aorta DEScendente (abajo izquierda).

SÍNTOMAS. Aparición brusca de intenso dolor torácico anterior o posterior, de carácter “desgarrador”, el dolor máximo puede desplazarse si la disección se propaga. Otros síntomas adicionales están en relación con la obstrucción de las ramas aórticas (ictus, IAM), disnea (insuficiencia aórtica aguda) o síntomas de bajo gasto cardíaco por taponamiento cardíaco (disección al interior del saco pericárdico).

EXPLORACIÓN FÍSICA. Frecuente taquicardia sinusal; si aparece taponamiento cardíaco, surge hipotensión, pulso paradójico y roce pericárdico. Son hallazgos frecuentes la asimetría de los pulsos carotídeos o braquiales, la insuficiencia aórtica y las anomalías neurológicas relacionadas con la interrupción del flujo carotídeo.

LABORATORIO. RX TÓRAX. Ensanchamiento mediastínico; la disección puede confirmarse mediante TC, IRM o ecografía. No obstante, si existen fuertes sospechas clínicas de disección, está indicada la aortografía.

TRATAMIENTO. Reducir la contractilidad cardíaca y tratar la hipertensión para mantener la TA sistólica entre 100 y 120 mmHg, empleando agentes IV (p. ej., nitroprusiato sódico acompañado por un betabloqueante (o reserpina), seguido por tratamiento oral. Los vasodilatadores directos (hidralacina, diazóxido) están contraindicados, ya que pueden incrementar la tensión en el desgarro.

La DISECCIÓN DE AORTA ASCENDENTE (tipo A) requiere una REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA o, si es posible estabilizar médicamente al paciente, semielectiva.

Las DISECCIONES DE AORTA DESCENDENTE se estabilizan médicamente (mantener la TA sistólica entre 110 y 120 mmHg) con antihipertensivos orales (especialmente BETABLOQUEANTES), la reparación quirúrgica inmediata no es necesaria a menos que se observe dolor continuado o extensión de la disección (IRM o TC seriadas)

Categoría: Cardiología.