Endocarditis infecciosa


Se entiende por la endocarditis infecciosa la infección, ocasionada por un germen, del revestimiento interno del corazón (endotelio). La lesión característica provocada por esta enfermedad es la vegetación que se desarrolla habitualmente en las válvulas cardiacas. La endocarditis infecciosa puede producirse a cualquier edad, siendo más frecuentes en adultos mayores (la edad media de aparición es de 50 años). La mayoría de los pacientes con esta enfermedad tiene un trastorno previo que afecta a las válvulas cardiacas. Las lesiones cardiacas con más riesgo de endocarditis son las válvulas protésicas, endocarditis infecciosa previa, cardiopatías congénitas cianóticas, conducto arterioso permeable, valvulopatías aórtica y mitral, comunicación interventricular y coartación de aorta. También tiene un alto riesgo los drogadictos por vía intravenosa. En cambio, existen enfermedades cardiacas que tienen un riesgo de endocarditis despreciable, como la comunicación interauricular, la enfermedad coronaria y los pacientes portadores de marcapasos.

El mecanismo que conduce a la endocarditis infecciosa es la unión de microorganismos (bacterias, generalmente) circulantes en el torrente sanguíneo a la superficie de las válvulas anómalas. Las bacterias se multiplican rápidamente, dañando más la válvula, y aumentando el tamaño de la vegetación; incluso pueden formar un absceso, con el consiguiente destrozo y mal funcionamiento de la válvula.

La puerta de entraba de estos microorganismos al torrente sanguíneo puede ser variable: procedimientos dentales (en general todo aquellos que implican sangrado), procedimientos del tracto respiratorio (adenoidectomía, amigdalectomia, broncoscopia con broncoscopio rígido…), procedimientos del tracto gastrointestinal (esclerosis de varices esofágicas, dilatación esofágica, cirugía del tracto biliar, operaciones quirúrgicas que involucran mucosa intestinal…) y procedimientos genitourinarios (cistoscopias, dilatación uretral, sondaje uretral en caso de existir infección urinaria, cirugía uretral si existe infección urinaria, cirugía prostática, histerectomía vaginal, parto vaginal con infección…). También es frecuente la endocarditis de las válvulas derechas del corazón (tricúspide y pulmonar) en adictos a drogas por vía parenteral por el daño directo en sus válvulas que causan las sustancias que se inyectan. Son muchas las especies de microbios que pueden causar una endocarditis, pero predominan las bacterias, y de estas, estreptococos y estafilococos son las más frecuentes.

Dependiendo de la agresividad de la bacteria causante, la endocarditis puede ser aguda (evolucionando en días o semanas, provocada por gérmenes muy agresivos) o subaguda (su curso dura semanas o meses, causada por gérmenes de escasa virulencia).

Los síntomas de la endocarditis son muy variables, dependiendo del paciente y del tipo y agresividad del germen causante. Son típicos, en la endocarditis subaguda, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, malestar general, disminución del apetito, fatiga, debilidad, molestias musculoesquelécticas… Estos síntomas pueden durar varias semanas antes del diagnostico. En la aguda son síntomas muy parecidos, pero de una gravedad acelerada y acentuada en solo unos días. Pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca debido a la rotura de la válvula afectada.

El diagnóstico de la endocarditis es difícil (puede confundirse con otras enfermedades infecciosas mucho menos graves). Hay que sospecharlo en pacientes con antecedentes de valvulopatía que presentan fiebre, anemia y un soplo cardiaco de nueva aparición. En los pacientes en los que se sospeche la dolencia hay que realizar pruebas complementarias para poder llegar al diagnostico (la radiografía de tórax y el electrocardiograma pueden ser normales).
En los análisis es frecuente encontrar anemia y elevación de la velocidad de sedimentación, aunque estos datos no son específicos de esta enfermedad y pueden ser alterados en muchas otras patologías. Siempre hay que realizar hemocultivos (análisis de la sangre para ver si crece algún germen en la sangre), que en esta dolencia, generalmente, son positivos, y detectar cual es el microorganismo causante. Cuando se sospeche una endocarditis, hay que realizar siempre un ecocardiograma (con el podemos ver las vegetaciones, la rotura de la válvulas o los abscesos). A veces, si la sospecha es alta y el ecocardiograma transtorácico (ecografía por fuera de la pared del tórax) no ha llegado al diagnostico, hay que realizar un ecocardiograma transesofágico (se introduce una sonda por el esófago) que visualiza mucho mejor las válvulas y es difícil que se escape alguna vegetación endocarditica que no se haya visto bien con el ecocardiograma transtorácico.

La evolución y el pronóstico de la endocarditis es muy malo siempre. Si no es tratada correctamente, es mortal. Con un tratamiento correcto se puede llegar a una tasa de curación del 95 por ciento. Los índices de curación son menores si existen factores de pronostico desfavorable (endocarditis con insuficiencia cardiaca, gérmenes muy agresivos, infección de la válvula protésica, abscesos y edad elevada).

El tratamiento es siempre con antibióticos intravenosos (el paciente ingresado en un hospital) y el tipo de de antibiótico va a depender del tipo de germen hallado en el hemocultivo. Generalmente, la duración del tratamiento antibiótico intravenoso es de 4 a 6 semanas. El tratamiento quirúrgico, en ocasiones, es necesario cuando la endocarditis ha destrozado la válvula afectada. Este tratamiento suele consistir en la extirpación de la válvula original infectada y la inserción de una válvula protésica.

En conclusión, la endocarditis infecciosa es una enfermedad muy grave, afortunadamente poco frecuente, que consiste en la infección de una o varias válvulas del corazón. Los síntomas son bastante inespecíficos y pueden confundirse con otras enfermedades infecciosas. El diagnostico y el tratamiento se deben realizarse los más precozmente posible, porque sin un tratamiento adecuado (antibioterapia prolongada y, a veces, cirugía cardíaca) es siempre una enfermedad mortal.

EPIDEMIOLOGÍA
Endocarditis en válvula nativa: más frecuentemente en varones 50 años; 60 – 80 % en pacientes con lesión cardíaca predisponente—cardiopatía reumática en el 30 %, válvula mitral aórtica; cardiopatía congénita en el 10 – 20 % de los pacientes (p. ej., válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, no comunicación interauricular); prolapso de la válvula mitral en el 10 – 33 % de los pacientes; estenosis aórtica calcificada; hipertrofia septal asimétrica; síndrome de Marfan.
Endocarditis en drogadictos por vía IV—válvula tricúspide la más comúnmente infectada.
Puede haber procesos predisponentes asociados con microorganismos específicos .

MANIFESTACIONES
Endocarditis en válvula nativa: síntomas—debilidad, fatiga fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, dolor en dedos de manos y pies o lesiones cutáneas; exploración física + petequias (boca, conjuntiva), hemorragias en “astilla” bajo las uñas, nódulos hiperestésicos, eritematosos o púrpuras en los pulpejos de los dedos de manos y pies (nódulos de Osler), hemorragias retinianas con centros pálidos (puntos de Roth), lesiones eritematosas no hiperestésicas en palmas y plantas (lesiones de Janeway), cambios en los ruidos cardíacos, esplenomegalia, artralgias, émbolos (émbolos fúngicos a los grandes vasos); aneurismas micóticos en el 10 %, manifestaciones neurológicas en el 33 %, insuficiencia cardíaca glomerulonefritis.
Endocarditis subaguda — comienzo insidioso de los síntomas, febrícula sin escalofríos, frecuentes manifestaciones extracardíacas.
Endocarditis aguda — comienzo brusco, fiebre alta con escalofríos, las manifestaciones extracardíacas pueden estar ausentes (aunque las lesiones de Janeway son más frecuentes en la endocarditis aguda).
Endocarditis del lado derecho del corazón: fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea, malestar durante varias semanas el soplo puede estar ausente o ser difícil de detectar émbolos pulmonares; mayor riesgo —drogadictos IV, catéteres venosos o cables de marcapasos infectados.
Endocarditis en válvula protésica: síntomas imposibles de distinguir de los de la endocarditis en válvula nativa; mayor riesgo de infección del anillo valvular, absceso miocárdico, trastornos de la conducción, estenosis valvular secundaria a vegetaciones o nuevo soplo de insuficiencia por dehiscencia de la válvula.
DATOS DE LABORATORIO
– Usualmente leucocitosis, anemia normocítica normocrómica en la subaguda, VSG , proteinuria, hematuria microscópica, J, de CH50 ó C3, complejos inmunitarios circulantes (factor reumatoide positivo).
– Eco: vegetación hasta en el 80 % de los pacientes con endocarditis en una válvula nativa, aunque no permite diferenciar entre lesiones activas y curadas.
– Hemocultivo: 3 – 5 tomas de sangre venosa (no es necesaria arterial).

TRATAMIENTO
– Antibioterapia.
– Valorar la cirugía en los pacientes con endocarditis fúngica o de válvula protésica, hemocultivos persistentemente positivos con el tratamiento, émbolos recurrentes, abscesos miocárdicos o del anillo valvular, insuficiencia cardíaca o grandes vegetaciones.

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Categoría: Cardiología.




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