ENFERMEDAD RENOVASCULAR


La oclusión vascular de las grandes y pequeñas arterias renales produce lesión isquémica cuya expresión depende del ritmo localización, gravedad y duración del compromiso vascular.
El espectro de signos y síntomas se alcanza desde el infarto doloroso y la insuficiencia renal aguda (IRA), hasta una disminución del filtrado glomerular, hematuria o disfunción tubular. La isquemia renal de cualquier etiología puede causar hipertensión mediada por la renina.

OCLUSIÓN AGUDA DE UNA ARTERIA RENAL.
Puede deberse a trombosis o embolia (por enfermedad valvular, endocarditis trombosis murales o arritmias auriculares).
Los infartos renales grandes causan dolor, vómitos, náuseas, hipertensión, fiebre, proteinuria, hematuria y elevación de la LDH y la SGOT. El deterioro funcional renal depende de la función contralateral. La UIV o la gammagrafía muestran hipofunción unilateral; la ecografía es normal. La arteriografía renal confirma el diagnóstico.
• Ante la oclusión de grandes arterias, la cirugía puede ser el tratamiento inicial;
• en oclusiones de pequeñas arterias se debe anticoagular a los enfermos.

ATEROEMBOLIA RENAL.
Habitualmente se produce cuando la angiografía o la cirugía aórtica desprenden émbolos de colesterol que se alojan en vasos renales pequeños. Puede desarrollarse insuficiencia renal de forma súbita o gradual. Otros hallazgos son la isquemia gastrointestinal o retiniana con émbolos de colesterol visibles en el examen oftalmoscópico, déficit neurológico, livedo reticular, gangrenas de los dedos de los pies e hipertensión. El análisis de orina es negativo, y el sodio urinario puede ser bajo. Para el diagnóstico puede ser necesaria la biopsia cutánea o renal. La heparina está contraindicada.

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL.
Ocurre en diversas situaciones, entre las que se incluyen el embarazo, la utilización de contraceptivos orales, traumatismos, síndrome nefrótico, deshidratación (en lactantes), compresión extrínseca de la vena renal (ganglios linfáticos, aneurisma aórtico, tumor) e invasión de la vena renal por carcinoma de células renales.
El diagnóstico definitivo se confirma por venografía renal selectiva.
La estreptoquinasa puede ser eficaz.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL.
La principal causa de hipertensión renovascular se debe a:
(1) ateroesclerosis (dos tercios de los casos, habitualmente varones de 60 años, retinopatía avanzada), o
(2) displasia fibromuscular (un tercio de los casos, mujeres de raza blanca de < 45 años, con historia breve de hipertensión). La hipoperfusión renal activa el eje renina-angiotensina-aldosterona. Hallazgos clínicos sugestivos son el comienzo de la hipertensión con < 30 o de 50 años, soplos, alcalosis hipopotasémica, comienzo agudo de la hipertensión maligna e hipertensión resistente al tratamiento médico. El estándar de oro del diagnóstico de la estenosis de la arteria renal es la arteriografía. La angiografía digital por sustracción es útil en ciertas situaciones. El test de detección menos invasivo y más fiable en pacientes con función renal normal es el renograma con captopril combinado con la totalidad de los criterios siguientes: ( 1 ) un nivel de actividad renina plasmática postcaptopril 2 12 µg/L/h, (2) un aumento absoluto de actividad renina plasmática de 10 µg/L/h y (3) un aumento de la renina plasmática de 2 150 % o de 2 400 % si la renina plasmática basal es < 3 µg/Lh. La determinación de la renina en vena renal puede ser precisa para demostrar la importancia funcional de una lesión. Revascularización quirúrgica. Logra los mejores resultados en la enfermedad fibromuscular. Los que sufren ateroesclerosis localizada responden bien, pero la mortalidad es superior; la cirugía en pacientes con lesiones bilaterales o difusas es preferible reservarla para casos urgentes que no han respondido a tratamiento médico. Angioplastia. También tiene más éxito en la enfermedad fibromuscular y en las lesiones ateroescleróticas separadas del ostium; tiene una baja tasa de complicaciones y un coste reducido. En muchos pacientes (ancianos, aquéllos con disminución de la función renal, o sujetos de alto riesgo quirúrgico) se utiliza el tratamiento farmacológico. Los inhibidores del enzima convertidor son los fármacos ideales, excepto en pacientes con estenosis bilateral o en monorrenos. La hipertensión maligna (cap. 69) puede ser causada también por oclusión vascular renal con hipertensión grave, edema de papila, cefalea, malestar, encefalopatía y afectación renal. El nitroprusiato o los calcioantagonistas son generalmente eficaces para descender la TA. En algunos pacientes con esclerodermia previamente estable (cap. 118) sobreviene de forma súbita insuficiencia renal oligúrica e hipertensión grave debidas a oclusión de pequeños vasos. El control agresivo de la tensión arterial con inhibidores del enzima convertidor y la diálisis mejora la supervivencia y puede restablecer la función renal. El remanso de la sangre en la médula renal causa hematuria en pacientes con drepanocitosis o con el rasgo drepanocítico. Esto puede causar diabetes insípida nefrogénica, necrosis papilar, proteinuria, y leve insuficiencia renal. SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO. Se caracteriza por IRA, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia; se diagnostica con frecuencia creciente en adultos; puede ser precedido por un pródromo de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. El depósito de fibrina puede dar lugar a oclusión de pequeños vasos. La ausencia de fiebre y de afectación del SNC ayuda a distinguirlo de la púrpura trombótica trombocitopénica: el tratamiento es sintomático; el pronóstico en cuanto a la recuperación de la función renal es malo. TOXEMIAS DEL EMBARAZO. La preeclampsia se caracteriza por hipertensión, proteinuria, edema, coagulopatía de consumo, retención de sodio e hiperreflexia; la eclampsia, por la aparición de las convulsiones. El edema glomerular causa insuficiencia renal. Puede haber anomalías de la coagulación e IRA. El tratamiento consiste en reposo en cama, sedación, control de las manifestaciones neurológicas con sulfato magnésico, control de la hipertensión con vasodilatadores y la inducción del parto. VASCULITIS. Las complicaciones renales son frecuentes y graves en la poliarteritis nodosa, angeítis por hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener y en otras formas de vasculitis (véase capítulo l l9). El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. NEFROPATÍA DE LOS DREPANOCITOS. La hipertonía y relativa hipoxia de la médula renal, unida al flujo sanguíneo lento de los vasa recta, favorece la falciformación. Complicaciones de ella pueden ser la necrosis papilar, infartos corticales, anomalías tubulares funcionales (DI nefrogénica), glomerulopatía síndrome nefrótico y, rara vez, enfermedad renal terminal.

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Categoría: Glosario Médico.




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