ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Es más frecuente en el bulbo duodenal (úlcera duodenal UD) y en el estómago (úlcera gástrica UG). Puede aparecer también en el esófago, canal pilórico, mareo duodenal, yeyuno y divertículo de Meckel. Se debe al desequilibrio entre factores «agresivos» (ácido gástrico, pepsina) y factores «defensivos» implicados en la resistencia de la mucosa (moco gástrico, bicarbonato, microcirculación, prostaglandinas, Helicobacter pylori, «barrera» mucosa).
FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIONES.
Generales.
Herencia, tabaquismo, gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison), hipercalcemia, mastocitosis. H. pylori: microorganismo espiral productor de ureasa que coloniza la mucosa gástrica antral en hasta el 100 % de las personas con UD y el 70 % con UG (las que no se deben a AINE). También se encuentra en sujetos normales (la prevalencia aumenta con la edad). Se asocia invariablemente a datos histológicos de gastritis crónica activa. Su papel en la patogenia de la úlcera no está claro, pero puede ser un requisito previo y actuar aumentando la susceptibilidad de la mucosa a la lesión por ácido y pepsina. (No demostrados: estrés, café, alcohol.)
UD.
En un tercio de los pacientes hay hipersecreción relativa de ácido gástrico. En el 50 % está elevado el pepsinógeno I sérico (rasgo autosómico dominante). Glucocorticoides, insuficiencia renal crónica, trasplante renal, cirrosis, enfermedad pulmonar crónica.
UG.
Las tasas de excreción de ácido por el estómago son habitualmente normales o bajas. Frecuentemente se encuentra gastritis y reflujo del contenido duodenal (incluyendo la bilis). El uso crónico de salicilato o AINE puede ser responsable del 30 % de las UG y aumenta el riesgo de hemorragia o perforación.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS.
UD.
Dolor epigástrico quemante 90 minutos a 3 horas después de las comidas, con frecuencia nocturno, que se alivia con la toma de alimento.
UG.
Dolor epigástrico quemante que empeora o no se modifica con la toma de alimento; anorexia, aversión a la comida, pérdida de peso (en el 40 %). Gran variabilidad individual. Ocurren síntomas similares en personas sin úlceras pépticas demostradas («dispepsia no ulcerosa»); responde peor al tratamiento estándar.
COMPLICACIONES.
Hemorragia, obstrucción, penetración que causa pancreatitis aguda, perforación, resistencia al tratamiento, recidivas frecuentes.
DIAGNÓSTICO.
UD Endoscopia alta o estudio radiológico del tubo digestivo superior con bario.
UG. La endoscopia alta es preferible para excluir la posibilidad de que la úlcera sea maligna (citología del cepillado, 2- 6 biopsias endoscópicas del borde ulceroso).
Los hallazgos radiográficos sugestivos de malignidad son úlcera en el seno de una masa, pliegues que no se irradian desde el borde ulceroso, úlcera de gran tamaño (> 2,5-3 cm); sin embargo, el 1 % de las úlceras de aspecto radiológicamente benigno se revelan malignas.
TRATAMIENTO
Medico.
Objetivos: aliviar el dolor, curar la úlcera, prevenir las complicaciones, prevenir las recidivas. En la UG, excluir tumor maligno (revisarlas endoscópicamente hasta la curación). Con los fármacos actuales es innecesaria la restricción dietética; el fumar impide la curación y debe abandonarse. Los fármacos disponibles (en EEUU) son igual de eficaces (curan el 80-90 % de las UD y el 60 % de las UG en 6 semanas); las úlceras de gran tamaño se curan más despacio que las pequeñas (véase tabla 1041). Sólo las pautas de tratamiento que erradican H. pylori del estómago parecen disminuir la tasa de recidiva ulcerosa posterior.

Tratamiento de mantenimiento. Tras la curación 300 mg de cimetidina al acostarse (150 mg de ranitidina o nizatidina 20 mg de famotidina, todas ellas al acostarse, y 1 g de sucralfato cada 12 horas) disminuyen la tasa de recidiva en el primer año del 60-70 al 20 %, se reservan para enfermos con recidivas frecuentes o que han sufrido una complicación.
Complicaciones de la cirugia
(1)Obstrucción del asa aferente (Billrroth II);
(2) gastritis por reflujo biliar;
(3) síndrome de dumping (vaciamiento gástrico rápido con molestia abdominal + síntomas vasomotores postprandiales);
(4) diarrea postvagotomía
(5) bezoar
(6) anemia (malabsorción de hierro, B12 y folato);
(7) malabsorción (mezcla deficiente del contenido gástrico, jugos pancreáticos y bilis;
sobrecrecimiento bacteriano),
(8) osteomalacia y osteoporosis (malabsorción de vitamina D y Ca), y
(9) carcinoma del muñón gástrico.