ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ESPINAL

SÍNTOMAS Y SIGNOS.
Los signos clínicos principales de enfermedad de la médula espinal son
pérdida de sensibilidad por debajo de un meridiano horizontal del tronco («nivel sensitivo»),
acompañada de debilidad y espasticidad de miembros.
Síntomas sensitivos.
Frecuentemente parestesias; pueden empezar en un pie o en los dos, y ascender. El nivel sensitivo al pinchazo o a la vibración frecuentemente guarda estrecha correlación con el nivel de la lesión transversal.
Afectación motora.
La interrupción de los haces corticoespinales causa tetraplejía o paraplejía con aumento del tono muscular, reflejos osteotendinosos exaltados y signos de Babinski.
Signos segmentarios.
Indican aproximadamente el nivel de la lesión; por ejemplo, bandas de hiperalgesia/hiperpatía, flaccidez aislada, atrofia, o pérdida de un reflejo tendinoso aislado.
Disfunción autonómica.
Primariamente retención urinaria, debe suscitar la sospecha de enfermedad de la médula espinal cuando se asocia a espasticidad y/o a nivel sensitivo.
Dolor.
El dolor en línea media de la espalda tiene valor de localización, el dolor interescapular puede ser el primer signo de compresión de la parte media de la medula dorsal; el dolor radicular puede indicar el lugar de una lesión espinal más lateral; el dolor de la médula baja (cono medular) puede ser referido a la parte inferior de la espalda.
Lesiones a nivel de la vértebra Ll y por debajo.
Afectan a la cola de caballo y producen una paraparesia fláccida, arrefléxica y asimétrica con disfunción vesical y del esfínter anal, con déficit sensitivo en silla de montar hasta el nivel de Ll; el dolor es frecuente y se proyecta sobre el periné o los muslos.
Lesiones en el agujero occipital.
Clásicamente, debilidad de un hombro y brazo que va seguida de afectación del miembro inferior homolateral, después al contralateral y finalmente en brazo contralateral, la presencia de síndrome de Horner sugiere que estamos ante una lesión cervical.
Lesiones extramedulares.
Se asocian a dolor radicular, síndrome de Brown-Séquard, signos segmentarios asimétricos de neurona motora inferior, signos piramidales tempranos, déficit sensitivo sacro y alteraciones tempranas llamativas del LCR.
Lesiones intramedulares.
Se asocian a dolor urente mal localizado, pérdida de sensibilidad algésica con preservación de la sensibilidad posicional, perineal y sacra, signos piramidales menos llamativos, y LCR normal o levemente alterado.
ETIOLOGÍA.
Compresión de la médula espinal
1. Tumores de la médula espinal: Primarios o metastásicos, extra o intradurales; la mayoría son metástasis epidurales de la vértebra contigua. Tumores que constituyen la causa frecuente: próstata, mama, pulmón, linfoma y discrasias de células plasmáticas. El síntoma inicial más frecuente es el dolor, que empeora con el decúbito, con dolor a la palpación local, y que precede en muchas semanas a los otros síntomas.
2. Absceso epidural. Inicialmente, fiebre inexplicada con dolor espinal sordo y dolor a la palpación, seguidos de dolor radicular; una vez que aparecen signos neurológicos, la compresión medular se instaura rápidamente.
3. Hemorragia epidural y hematomielia: Se presenta como mielopatía transversa que evoluciona en minutos u horas con dolor intenso. Causas: pequeños traumatismos punción lumbar, anticoagulación, trastorno hematológico, malformación arteriovenosa, hemorragia intratumoral. La mayoría son idiopáticas.
4. Hernia de disco aguda: Las hernias de disco torácicas y cervicales son menos frecuentes que las lumbares. Véase cap. 5.
5. Traumatismo agudo con fractura/luxación espinal. Puede no producir mielopatía hasta que el estrés mecánico desplaza aún más la columna desestabilizada.
Mielopatías neoplásicas no compresivas.
Metástasis intramedulares, mielopatía paracarcinomatosa, complicaciones de la radioterapia.
Mielopatías inflamatorias
1. Mielitis aguda, mielopatía transversa, mielopatía necrotizante. En unos días se instauran síntomas sensitivos y motores, con frecuencia con afectación vesical. Pueden ser el primer signo de esclerosis múltiple.
2. Mielopatía infecciosa: El agente viral más frecuente es el herpes zóster, precedido por síntomas radiculares; también se ve en las infecciones por HTLVI y VIH, y en la poliomielitis.
Mielopatías vasculares.
Infarto de la médula espinal, malformación vascular.
Mielopatias crónicas.
Espondilosis, mielopatías degenerativas y hereditarias, degeneración combinada subaguda (déficit de B12), siringomielia, tabes dorsal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Radiografías simples o TC de la columna para valorar la presencia de fracturas y el alineamiento de la columna, o para detectar posibles metástasis vertebrales. La RNM of rece una valoración rápida con más resolución, en especial para las lesiones intramedulares, y es preferible a la mielografía convencional. Análisis del LCR ante sospecha de procesos infecciosos, esclerosis múltiple, carcinoma. Los potenciales evocados somatosensitivos pueden ser anormales.
TRATAMIENTO.
Compresión tumoral.
En las metástasis epidurales, glucocorticoides a altas dosis (para reducir el edema) y radioterapia local en las metástasis, con o sin quimioterapia; la cirugía se utiliza cuando se sabe que el tumor no es sensible a la radiación o ya se ha administrado la dosis máxima de radioterapia. Está indicada la cirugía para la extirpación de neurofibromas, meningiomas u otros tumores extramedulares.
Absceso epidural.
Habitualmente requiere cirugía de urgencia para drenaje del absceso y cultivo del microorganismo, seguida de tratamiento antibiótico IV.
Hemorragia epidural o hematomielia.
En el caso en que está indicada, evacuación urgente del coágulo. Deben identificarse y tratarse las discrasias hemorrágicas. Puede diagnosticarse una malformación AV por medio de la RNM, mielografía, o arteriografía de arterias espinales segmentarias.
Hernia de disco aguda o fractura/luxación espinal.
Requieren intervención quirúrgica.
COMPLICACIONES.
Lesiones de la vía urinaria por retención urinaria con distensión vesical y lesión del músculo detrusor; hipertensión e hipotensión paroxísticas por variaciones de la volemia; íleo y gastritis; en lesiones de la médula cervical alta, insuficiencia respiratoria de causa mecánica; hipertensión grave y bradicardia en respuesta a estímulos o a la distensión vesical o intestinal; infecciones urinarias, úlceras de decúbito embolias pulmonares.