Estratificación del riesgo y tratamiento después de la fase aguda del infarto

Los factores que se asocian a peor pronóstico a largo plazo tras un infarto son la existencia de isquemia persistente (bien angina postinfarto, o bien una prueba de esfuerzo positiva o incluso isquemia silente), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% (determinante más importante de la supervivencia a largo plazo) signos de insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, falta de permeabilidad de la arteria del infarto, y anomalías de la conducción cardíaca.
El manejo tras el infarto agudo de miocardio incluye:
1. Ergometría a los 4-5 días en el IAM no complicado. Si se ha utilizado la angioplastia primaria como técnica de reperfusión, puede no ser necesaria la realización de ergometría.
2. Control estricto de los factores de riesgo.
3. ASPIRINA: debe administrarse siempre como prevención de nuevos eventos isquémicos coronarios. Se administran entre 125 y 300 mg al día de AAS. En los pacientes con intolerancia a la aspirina se debe utilizar clopidogrel.
4. Fármacos según el riesgo: han demostrado mejorar el pronóstico:
– IECAs: los IECA reducen la mortalidad tras un IAM. Su efecto beneficioso es especialmente importante en pacientes de alto riesgo, aunque pueden administrarse también en el resto de los pacientes. Está indicada la administración de IECAs ya en las primeras 24 horas del infarto, si existen datos de insuficiencia cardíaca, bloqueo de rama izquierda o elevación persistente del ST. Previene la dilatación ventricular tras el infarto
– Betabloqueantes: están especialmente indicados si hay isquemia residual, disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión arterial o extrasístoles ventriculares
– Estatinas: Es deseable, en la prevención secundaria del infarto, conseguir unos niveles de colesterol total En los pacientes que presentan disfunción ventricular no achacable a isquemia residual tratable, en los que se de-tectan taquicardias ventriculares no sostenidas, se ha de realizar un estudio electrofisiológico. Si en éste se inducen arritmias ventriculares malignas, se debe implantar un desfibrilador.
> Actualmente se debate la posibilidad de implantar desfibriladores de forma profiláctica a pacientes con IAM y disfunción ventricular severa (<30% FEVI). Aunque un estudio relevante ha demostrado beneficio en términos de supervivencia, actualmente es un tema de debate. - Prevención secundaria: > En pacientes con cardiopatía isquémica y muerte súbita recuperada.
> Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinámico.