Evaluación del estado nutricional

La obesidad y los estados de desnutrición graves se pueden reconocer mediante la historia y la exploración física, pero las formas sutiles de malnutrición a menudo son pasadas por alto en particular cuando hay edemas. La evolución cuantitativa del estado nutricional (tabla 1841 ) puede poner de manifiesto una hiponutrición con riesgo vital y permite asimismo la evaluación de la mejoría una vez que se ha instaurado el tratamiento. Los indicadores objetivos del estado nutricional correlacionan con la morbilidad y la mortalidad, pero ninguna medida aislada es de valor predictivo en un paciente concreto.

Estimación de los requerimientos energéticos

Para formular un plan global de nutrición, se deben considerar los componentes del gasto energético diario:

1. Gasto energético basal (GEB) (metabolismo basal).
2. Gasto energético relacionado con la actividad.
3. Termogénesis inducida por la dieta.
4. Gasto energético relacionado con la enfermedad.

Los requerimientos calóricos diarios se pueden estimar mediante la ecuación de Harris-Benedict:

• GEB (mujeres) = 665 + (9.5 x P) + ( 1.8 x T) – (4.7 x E) (kcal/día)
  GEB(varones) =66 + (13.7 x P) + (5 x T) – (6.8 x E) (kcal/día)

donde P es el peso actual o habitual (kg), T es la talla (cm) y E es la edad (años).

La energía de la actividad física explica aproximadamente un tercio del gasto energético total y puede variar entre 1.5 y 85 (kcal/kg peso corporal)/hora. La termogénesis inducida por la dieta es el calor o energía producida en exceso sobre el GEB causada por la ingestión de alimentos. Una dieta mixta causa un aumento de un 610 % sobre los niveles basales. Las necesidades diarias de energía en las enfermedades graves están sólo ligeramente aumentadas en relación al estado sano:

• Enfermedad leve, GEB + 10 %.
• Enfermedad moderada, GEB + 25 %.
• Enfermedad grave, GEB + 50 %.
• Malabsorción: GEB + 2.5 x pérdida fecal de energía de la grasa

Incluso durante las enfermedades más graves los requerimientos de energía raramente exceden los 12 500 kJ (3000 kcal/día).

Balance nitrogenado

La estimación del balance nitrogenado (aporte de nitrógeno menos la excreción de nitrógeno) brinda una estimación del grado de adecuación del soporte nutricional.

Tras el cese del crecimiento, las tasas de anabolismo y catabolismo se encuentran normalmente en equilibrio (balance nitrogenado de cero). En estados catabólicos (traumatismo, infección, quemaduras), se produce un aumento de las pérdidas proteicas y un balance nitrogenado negativo. El aporte de nitrógeno es el aporte de proteínas dividido por 6.25. Normalmente, el 95 % del nitrógeno es eliminado por la orina en forma de urea, el resto (aproximadamente 2.5 g) en las heces y por la piel. Por tanto, la excreción diaria de nitrógeno total equivale a la eliminación en orina de 24 horas + 2.5 gramos. La valoración del balance nitrogenado informa sobre el estado nutricional durante los períodos de observación, pero no sobre las reservas de energía o de proteínas; por ejemplo, la duración de la malnutrición o de la hipernutrición.

Masa corporal magra

En ausencia de edema, el peso corporal expresado como porcentaje del ideal es un indicador útil del tejido adiposo más la MCM. El peso ideal puede estimarse a partir de una tabla estándar de altura/peso (tabla 1842), o como se indica a continuación: mujeres, 4-5 kg para los primeros 152 cm de estatura, + 0.9 kg por cada centímetro que excede 152; varones, 48 kg para los primeros 152 cm + 1 .1 kg por cada centímetro que excede 152. Una reducción de la relación peso corporal/peso ideal a 80 % indica habitualmente malnutrición proteico-energética.

El músculo esquelético supone aproximadamente el 30 % del peso magro. La medición antropométrica de la masa corporal magra requiere tan sólo lipocalibradores y un metro. En el brazo no dominante, se pinza el pliegue cutáneo tricipital separándolo del músculo tríceps a medio camino entre el acromion y el olécranon. El pliegue cutáneo se mide entonces (en mm). La circunferencia muscular de la parte media del brazo se estima a partir de la circunferencia de la mitad del brazo y el espesor del pliegue cutáneo. Los límites normales del espesor cutáneo y de la circunferencia muscular varían tanto que en un paciente concreto tienen la máxima utilidad como medidas de partida.

Debido a que la excreción de creatinina esta en función de la cantidad de músculo esquelético, la masa muscular puede ser estimada comparando la relación entre la excreción urinaria de creatinina (gramos/día) y la estatura (en cm) o la excreción urinaria de creatinina ideal (23 mg/kg de peso/día en los varones, y 18 mg/kg de peso/día en las mujeres).

El compartimiento visceral

El compartimiento visceral comprende el 20 % de la masa corporal magra. Cuando la nutrición es inadecuada, la síntesis proteica declina, y las vías metabólicas se alteran, la malnutrición grave afecta al sistema inmune. La albúmina sérica y la transferrina son indicadores sensibles de la reserva proteica visceral. La transferrina tiene una vida media de 8 días y suministra un indicador sensible de la repleción proteica tras la realimentación.

La competencia inmunitaria requiere una nutrición proteica normal (tabla 1841). La deplección linfocitaria y la anergia a antígenos inoculados en la piel (Candida albicans, parotiditis, estreptoquinasa/estreptodornasa, y tuberculina/PPD) se asocian a aumento de la morbilidad y mortalidad. Estos parámetros pueden revertir a la normalidad en semanas, una vez iniciada la repleción proteico-energética.

Una vez comenzada la realimentación en el paciente malnutrido, debe realizarse control semanal del peso, albúmina excreción de creatinina perímetro del brazo, espesor de la piel, y de la función inmunitaria.

Categoría: Nutrición y Dietética.