EXAMEN GENERAL DE LA PIEL

La exploración física generalmente proporciona una información más útil que la historia clínica.
El examen de la piel con una descripción detallada de las lesiones debería generar un diagnóstico diferencial independiente de la historia; éste se reduce mediante los datos pertinentes de la historia clínica.
El examen de la piel debe realizarse en un lugar bien iluminado, con el paciente completamente desnudo.
Buenos complementos del equipo son una lupa de mano y una linterna de bolsillo que permita la iluminación periférica de las lesiones.

EXAMEN GENERAL
.Historia. Comienzo, duración, progresión de las lesiones, tratamientos previos, alergias, historia familiar o personal de atopia, profesión, factores predisponentes o agravantes (incluyendo enfermedades subyacentes, exposición a cosméticos o sustancias químicas irritantes, etc.).
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Distribución.
En zonas expuestas al sol (LES, erupciones superficiales fotoalérgicas, fototóxicas, eritema solar polimorfo, porfiria cutánea tarda), metamérica (herpes zóster); generalizada (enfermedades sistémicas); en las superficies de extensión (codos y rodillas en la psoriasis); en flexuras (fosas antecubital y poplítea en la dermatitis atópica).
Como se ilustra en la figura 181.1, la distribución de las lesiones cutáneas puede suministrar valiosos indicios para el diagnóstico.
Configuración.
Lineal. dermatitis de contacto como la producida por la toxina de R. Radicans L. («poison ivy»), o las lesiones que aparecen en las zonas de traumatismo cutáneo (fenómeno de Koebner), como en la psoriasis, el liquen plano, y el liquen nitidis;
anular, lesión «en forma de anillo», con un borde activo y una resolución central (eritema crónico migrans, eritema anular centrífugo y tinea corporis);
circinada. lesión circular (urticaria, placa centinela de la pitiriasis rosácea);
numular. «en forma de moneda» (eccema numular);
guttata. «en forma de gota» (psoriasis guttata);
morbiliforme: «parecido al sarampión» con pequeñas pápulas confluentes para dar lugar a formas inusuales (sarampión, erupción por drogas);
reticulada «en forma de red» (livedo reticularis);
herpetiforme agrupación de vesículas, pápulas o erosiones (herpes simple);
iris o lesiones diana: dos o tres círculos concéntricos de diferente tono (eritema multiforme).
LESIONES PRIMARIAS.
Alteraciones cutáneas causadas directamente por el proceso patológico.
Mácula una lesión plana circunscrita de un color diferente, que permite su diferenciación de la piel que la rodea;
mancha: mácula 1 cm de diámetro;
pápula: lesión elevada y circunscrita de cualquier color < 1 cm de diámetro, con la mayor parte de la lesión elevada sobre la piel subyacente; nódulo: lesión palpable similar a la pápula pero con un diámetro 1 cm; placa: lesión elevada 2 cm de diámetro, vesícula: lesión elevada de bordes bien definidos, < 1 cm de diámetro y llena de un líquido claro; ampolla: lesión vesicular 1 cm de diámetro; pústula: acumulación focal de células inflamatorias en el interior de la piel, de bordes bien definidos; roncha lesión elevada transitoria debida al acúmulo de líquido en la epidermis; quiste: lesión consistente en líquido o material semisólido contenido dentro de una pared quística (quiste verdadero). LESIONES SECUNDARIAS. Cambios en áreas de patología primaria debidos frecuentemente a procesos secundarios; por ejemplo, rascado, infección secundaria, hemorragia. Escama: acúmulo descamativo de queratina en exceso que está parcialmente adherida a la piel; costra: acumulación circunscrita de células inflamatorias y suero desecado sobre la superficie de la piel; erosión: lesión circunscrita, generalmente hundida, húmeda, que resulta de la pérdida de la epidermis superficial; úlcera: erosión más profunda que abarca no sólo la epidermis sino también la dermis papilar subyacente, puede dejar una cicatriz al curarse; atrofia: ( 1 ) epidérmica: adelgazamiento de la piel con pérdida de las marcas normales de la superficie cutánea; (2) dérmica: depresión de la superficie de la piel debida a la pérdida del colágeno subyacente o sustancia fundamental dérmica; liquenificación : engrosamiento de la piel con acentuación de las marcas normales de la superficie, en general debida a rascado crónico; cicatriz: depósito de tejido fibroso que sustituye a los constituyentes dérmicos normales. OTROS TÉRMINOS DESCRIPTIVOS. VERRUGOSO: «semejante a verruga»; POIQUILODERMIA: combinación de atrofia, hipo e hiperpigmentación, y telangiectasia; UMBILICADO: que contiene una depresión central; TÉRMINOS REFERENTES AL COLOR ( p. ej., violáceo, eritematoso); PEDUNCULADO: sobre un tallo; ECCEMATOSO mancha costrosa, exudativa, eritematosa, descamativa con vesículas o erosiones. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS HABITUALES. Preparación con hidróxido potásico. Útil para la detección de DERMATOFITOS u hongos. La escama se obtiene del borde de avance de una lesión descamativa rascando suavemente con el canto de un portaobjetos. Las tomas de lesiones ungueales se obtienen de forma óptima cortando la uña y raspando los restos subungueales. Se añade una gota de hidróxido potásico al 10 ó 15 % al porta y se cubre con un cubreobjetos. Puede calentarse suavemente el porta y se examina al microscopio. Los preparados positivos muestran hifas traslúcidas, septadas y ramificación entre los queratinocitos. Preparación de Tzanck. Es útil para determinar la presencia de virus del HERPES. La lesión ideal para la toma es una vesícula en fase precoz. Se retira suavemente el techo de la lesión con una hoja de bisturí del 15 y se raspa cuidadosamente la base de la vesícula con la parte roma (manténgase la hoja del bisturí perpendicular a la piel para evitar la laceración). El material rascado se transfiere a un porta y se tiñe con tinción de Wright o Giemsa. Una muestra positiva contiene células gigantes multinucleadas.