HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ETIOLOGÍA.
Las causas más frecuentes son: ( 1 ) rotura de un aneurisma intracraneal; y (2) malformación AV. En los pacientes con endocarditis infecciosa, infección sistémica o inmunodeprimidos, pueden ocurrir aneurismas micóticos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
En el 45 % de los casos comienza con pérdida brusca de la conciencia. En otro 45 %, el síntoma inicial es cefalea insoportable, a menudo descrita como «el peor dolor de cabeza de mi vida. Un síntoma fundamental es el vómito, que, en presencia de cefalea, sugiere hemorragia intracraneal. La parálisis progresiva del tercer o del sexto par puede ser la señal de comienzo de una hemorragia intracraneal. En ocasiones, un aneurisma puede romperse en el espacio subdural o en las cisternas basales del espacio subaracnoideo y formar un coágulo de suficiente entidad como para producir síntomas focales neurológicos por el efecto de masa.
COMPLICACIONES.
(1)Hidrocefalia comunicante; (2)recidiva de la rotura, especialmente en las tres primeras semanas posteriores a la hemorragia intracraneal, (3) isquemia cerebral e infarto debidos al vasoespasmo, en general 414 días después de la hemorragia, que constituye la causa principal de morbilidad retardada y muerte (4) edema cerebral, (5) crisis convulsivas, y (6) otros: tromboflebitis con embolia pulmonar, úlcera de duodeno inducida por estrés, cambios ECG sugestivos de IAM o de isquemia, arritmias cardíacas e hiponatremia por secreción inadecuada de ADH.
PRUEBAS DE LABORATORIO
TC.
Se debe realizar primero sin contraste, para evaluar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, después con contraste para intentar ver un aneurisma o una malformación AV. Más del 75 % de los casos de hemorragia subaracnoidea se detectan en la TC si se realiza en las primeras 72 horas.
Punción lumbar.
Para mostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Se debería obtener sólo si no se puede llegar al diagnóstico mediante la TC y se descarta la presencia de masa intracraneal o hidrocefalia obstructiva. El LCR se debe examinar para detectar xantocromía.
Angiografía cerebral.
Para establecer el diagnóstico con certeza localizar y caracterizar la anatomía del aneurisma o la malformación AV y evaluar la presencia de vasoespasmo antes de la cirugía.
ECG.
Los cambios en el ST, los complejos QRS prolongados, el aumento del intervalo QT y ondas T prominentes o invertidas son a menudo secundarios a hemorragia intracraneal más que a isquemia del miocardio.
Electrólitos séricos y osmolalidad.
Deben ser evaluados debido a la posibilidad de hiponatremia secundaria a secreción inadecuada de ADH.
TRATAMIENTO.
( 1 ) reposo estricto en cama: en una habitación tranquila. Laxantes para prevenir el estreñimiento y analgésicos para prevenir resangrado en el período previo a la cirugía; (2) intervención quirúrgica urgente para evacuar el hematoma subdural o intracerebral o para colocar drenajes intraventriculares si se desarrolla una hidrocefalia obstructiva o comunicante; (3) anticomiciales para prevenir las crisis; (4) ventilación asistida: en pacientes estuporosos o comatosos para controlar la presión intracraneal elevada y para asegurar una oxigenación adecuada; (5) la tensión arterial se debe monitorizar y controlar para mantener una perfusión cerebral adecuada evitando un aumento excesivo; (6) ácido aminocaproico (Caproamin) (tratamiento antifibrinolítico) para prevenir una nueva ruptura. Su eficacia no ha sido confirmada con certeza Los trabajos publicados sugieren que aumenta el riesgo de complicaciones isquémicas de la hemorragia subaracnoidea; (7) vasoespasmo cerebral sintomático: aumenta la presión de perfusión intracerebral elevando la tensión arterial media mediante expansión del volumen plasmático y agentes vasoactivos. Los bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., nimodipina) pueden prevenir o minimizar el desarrollo de vasoespasmo; (8) clipaje quirúrgico del aneurisma o resección de la malformación A V La cirugía se suele retrasar dejando transcurrir al menos 10 a 14 días después de la hemorragia subaracnoidea, con el fin de estabilizar al paciente y minimizar el riesgo de vasoespasmo sintomático en el período postoperatorio. Sin embargo, se puede intentar la cirugía en las primeras 48 horas si el paciente está neurológicamente intacto y el aneurisma está fácilmente accesible.