INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


El diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato del IAM son esenciales; el diagnóstico se basa en la historia característica, el ECG y la evolución de las enzimas cardíacas.

SÍNTOMAS. Dolor torácico similar al de la angina (Cap. 2), pero más intenso y persistente ( 30 min.); no desaparece totalmente con el reposo o la nitroglicerina, a menudo acompañado de náuseas, sudoración, aprensión. No obstante, un 25 % de los IAM son clínicamente silentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Puede haber palidez, sudoración, taquicardia, S4 y latido cardíaco discinético. En caso de ICC aparecen estertores y S3. En el infarto de ventrículo DERECHO es frecuente la distensión venosa yugular.
ECG.
? IAM con onda Q. Elevación del ST, seguida por inversión de la onda T, posteriormente aparición de onda Q a lo largo de varias horas.
? IAM sin onda Q. Depresión del ST seguida por alteraciones persistentes del ST – T sin aparición de onda Q. Resulta útil la comparación con ECG antiguos.
ENZIMAS CARDÍACAS. Su evolución en el tiempo es importante para el diagnóstico;
? El nivel de creatín-kinasa (CK) debe medirse cada 8 horas durante el primer día la CK se eleva en 6 – 8 h, alcanza su máximo en 24 h y se normaliza en 36 – 48 h. La isoenzima CK – MB es más específica para IAM. La CK total (pero no la CK – MB) se eleva (dos a tres veces) después de inyecciones IM, ejercicio intenso u otros traumatismos de los músculos esqueléticos. La CK – MB alcanza su máximo más precozmente (alrededor de las 8 h) después de un tratamiento agudo de reperfusión (véase más adelante).
? GOT
? La LDH alcanza su máximo el día 3 – 4 y permanece elevada hasta durante 14 días; la isoenzima LDH – 1 es más específica para IAM que la LDH total.

TÉCNICAS DE IMAGEN NO INVASIVAS. Útiles cuando no está claro el diagnóstico de infarto.
? La gammagrafía con Talio 201 después de un IAM muestra una «zona fría» en el plazo de unas horas, pero no permite la diferenciación con un infarto antiguo.
? El ecocardiograma o el ventriculograma isotópico se utilizan para caracterizar las anomalías de motilidad de la pared después de un IAM. El eco también es útil para la detección de infarto de VD, aneurisma de VI, discinesia de VI y trombos en VI.
TRATAMIENTO INICIAL
Su objetivo es aliviar el dolor, reducir en lo posible la extensión de tejido infartado y evitar/tratar las arritmias y las complicaciones mecánicas. El tratamiento trombolítico precoz con estreptocinasa o activador tisular del plasminógeno (tPA) puede reducir el tamaño del infarto y la mortalidad, así como limitar la disfunción ventricular izquierda. En los candidatos apropiados, la trombolisis debe iniciarse lo más rápidamente posible en la sala de urgencias o en la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC). Los mayores beneficios se obtienen en los pacientes tratados dentro de las 3 horas siguientes al comienzo de los síntomas.
Las COMPLICACIONES consisten en hemorragias, arritmias de reperfusión y, en el caso de la estreptocinasa, reacciones alérgicas. Concurrentemente con el agente trombolítico se empieza la anticoagulación (aspirina y heparina). La arteriografía coronaria subsiguiente se reserva para aquellos pacientes con angina o prueba de esfuerzo positiva antes del alta.
Criterios generales de selección (con excepciones individuales):
? Edad <75 - 80. ? Dolor torácico <6 h de duración. ? Elevación de ST (2 0.1 mV) al menos en 2 derivaciones de distribución anterior, inferior o lateral. Comprobación de contraindicaciones: ? Antecedentes de accidentes cerebrovasculares. ? Cirugía o RCP prolongada en las 2 semanas previas. ? Hipertensión grave (TAS 180 mmHg o TAD 100). ? Hemorragia digestiva reciente o úlcera péptica activa. Fármaco trombolítico. • tPA : 10 mg en bolo, seguidos de 50 mg en la 1ª hora, y de 20 mg/h x 2 h. • Estreptocinasa :1.5 mU en 1. h (a menudo se emplea premedicación: hidrocortisona, 100 mg IV, más difenhidramina, 25 mg IV). Junto con el tratamiento trombolítico, administrar: ? Aspirina, 80 - 325 mg y luego a diario. ? Heparina, 100 U/kg., luego venoclisis continua ( 1000 U/h) para mantener el TTP 2 x control durante 25 días. Coronariografía subsiguiente reservada para: ? Angina recurrente espontánea durante la hospitalización. . Prueba de esfuerzo positiva antes del alta. Tratamiento estándar adicional (se administre o no tratamiento trombolítico): 1. Hospitalización en UCC con monitorización ECG continua. 2. Vía I V para el tratamiento urgente de las arritmias. 3 Control del dolor. (a) Sulfato de morfina, 2 - 4 mg IV/5 - 10 min.. hasta que ceda el dolor o aparezcan efectos secundarios ; (b) nitroglicerina, 0,3 mg SL si la TA sistólica 100 mmHg; para el dolor refractario: nitroglicerina IV (comenzar con 10 ?g/min.., aumentado progresivamente hasta un máximo de 200 ?g/min.., monitorizando estrechamente la TA); (c) antagonistas betaadrenérgicos (véase más adelante). 4. Oxigeno, 2 - 4 l/min.. mediante cánula nasal (mantener una saturación de O2 90 %) 5 Sedación leve (p. ej., diacepam, 5 mg PO/6 h). 6. Dieta blanda y ablandadores de heces (p. ej., docusato sódico, 100 - 200 mg/d). 7. Betabloqueantes Reducen el consumo miocárdico de O2, limitan el tamaño del infarto y reducen la mortalidad. Especialmente útiles en pacientes con hipertensión, taquicardia o dolor isquémico persistente; están contraindicados en ICC, TA sistólica < 95 mmHg. frecuencia cardíaca < 50 latidos/min.., bloqueo AV o antecedentes de broncospasmo. Administrar por vía IV (p. ej., metoprolol, 5 mg/5 - 10 min.. hasta una dosis total de 15 mg), seguidos por una pauta PO (p. ej. metoprolol. 25 - 100 mg/12 h). 8 Agentes anticoagulantes/antiplaquetarios: En los pacientes que reciben tratamiento trombolítico se comienza con heparina y aspirina. En ausencia de tratamiento trombolítico, se administrará aspirina, 80 - 325 mg/d, y heparina a dosis bajas (5000 U SC/ 12 h). La heparina IV a dosis completa (2 veces el TTP) seguida por anticoagulantes orales se recomienda en los pacientes con ICC grave, en presencia de trombos ventriculares en el ecocardiograma o de una gran región discinética en el IAM anterior. Los anticoagulantes orales se mantienen durante 3 a 6 meses.

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Categoría: Glosario Médico.




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