INSUFICIENCIA CARDÍACA

DEFINICIÓN. El corazón es incapaz de bombear la sangre necesaria para el metabolismo de los tejidos, o únicamente puede hacerlo a partir de una presión de llenado anormalmente elevada. Es importante identificar la naturaleza subyacente de la enfermedad cardíaca, así como los factores que precipitan la ICC aguda.
ENFERMEDAD CARDÍACA SUBYACENTE. Comprende estados que deprimen la función ventricular (arteriopatía coronaria, hipertensión, miocardiopatía dilatada, valvulopatía, cardiopatía congénita) y estados que restringen el llenado ventricular (estenosis mitral, miocardiopatía restrictiva, enfermedad pericárdica).
FACTORES PRECIPITANTES AGUDOS. Son ( 1) aumento del aporte de Na, (2) falta de cumplimiento del tratamiento antiICC, (3) infarto agudo de miocardio (puede ser silente), (4) exacerbación de una hipertensión, (5) arritmias agudas, (6) infecciones, fiebre o ambas, (7) embolia pulmonar, (8) anemia, (9) tirotoxicosis, (10) embarazo, (11) miocarditis aguda o endocarditis infecciosa.
SÍNTOMAS. Debidos a la perfusión inadecuada de los tejidos periféricos (fatiga, disnea) y a las elevadas presiones de llenado intracardíacas (ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas periféricos).
EXPLORACIÓN FÍSICA. Distensión venosa (ingurgitación) yugular, S3, congestión pulmonar (estertores, matidez sobre un derrame pleural, edemas periféricos, hepatomegalia y ascitis).
LABORATORIO. La RX Tórax puede revelar cardiomegalia, redistribución vascular pulmonar, líneas B de Kerley, derrame pleural. La contracción ventricular izquierda puede evaluarse mediante ecocardiografía o ventriculografía isotópica. Además, el eco permite identificar cardiopatías valvulares, pericárdicas o congénitas subyacentes, así como anomalías regionales de la motilidad de la pared, típicas de arteriopatía coronaria.
SITUACIONES QUE SEMEJAN UNA ICC. Enfermedades pulmonares. Bronquitis crónica, enfisema y asma (véanse caps. 81 y 83); investigar la producción de esputo y las anomalías en la RX Tórax y en las pruebas de función pulmonar.
Otras causas de edema periférico. Hepatopatía, venas varicosas y edema cíclico, ninguna de las cuales ocasiona ingurgitación yugular. El edema debido a disfunción renal se acompaña a menudo de creatinina sérica elevada y de un análisis de orina patológico. (Véase Cap. 13.)
TRATAMIENTO. Dirigido al alivio sintomático, la eliminación de los factores precipitantes y el control de la cardiopatía subyacente:
1. Disminuir la sobrecarga cardíaca: Reducir la actividad física, con periodos de reposo en cama en los pacientes hospitalizados (evitar las trombosis venosas profundas con heparina, 5000 U SC/12 h).
2 Controlar la retención excesiva de líquido:
(a) Restricción del sodio de la dieta (eliminar los alimentos salados, p. ej., patatas fritas a la inglesa, sopas envasadas, cerdo, adición de sal en la mesa); condiciones más estrictas (< 2 g de NaCI/d) en la ICC avanzada. En presencia de hiponatremia dilucional, restringir la ingestión de líquidos ( < 1000 ml/d). (b) Diuréticos (véase tabla 131): Diuréticos de asa (p.ej., furosemida 20 120 mg/d PO o IV) son los más potentes y, a diferencia de las tiacidas, siguen siendo eficaces cuando la FG es < 25 ml/ min.. Combinar diuréticos de asa con tiacida o metolazona para aumentar su efecto. Los diuréticos ahorradores de potasio son buenos auxiliares para reducir la perdida de potasio. No deben añadirse en los pacientes tratados con inhibidores de la ECA, a fin de evitar la hiperpotasemia. Durante la fase de diuresis, pesar diariamente al paciente con el fin de que la pérdida sea de 1 - 1,5 kg./d. 3. Vasodilatadores (tabla 68.1): Recomendados si los síntomas persisten a pesar de los diuréticos. Los dilatadores venosos (p. ej., nitratos) reducen la congestión pulmonar; los dilatadores arteriales (p. ej., hidralacina) aumentan el volumen de latido anterógrado, sobre todo cuando la resistencia vascular sistémica (RVS) está muy elevada o en presencia de insuficiencia mitral o aórtica. Los inhibidores de la ECA son dilatadores mixtos (arteriales y venosos) y resultan particularmente eficaces y bien tolerados. Se ha demostrado que estas sustancias, y en menor grado la combinación de hidralacina más nitratos, prolongan la vida en los pacientes con ICC avanzada. Los vasodilatadores pueden ocasionar una hipotensión significativa en los pacientes con deplección de volumen, por lo que en estos casos se comenzará con la dosis minina; el paciente debe permanecer en decúbito supino durante 24 horas después de las dosis iniciales. En los pacientes más graves, hospitalizados, el tratamiento vasodilatador IV (tabla 68.1) se monitoriza mediante la colocación de un catéter en arteria pulmonar y una línea arterial permanente. El nitroprusiato es un potente vasodilatador mixto para aquellos pacientes con una RVS muy elevada. Se metaboliza a tiocianato, que es excretado por vía renal. A fin de evitar la toxicidad por tiocianato (convulsiones, alteración del estado mental, náuseas), se controlarán los niveles de tiocianato en los pacientes con insuficiencia renal o si se administra más de 2 días.