Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto


Las lesiones abiertas por heridas penetrantes son poco frecuentes. Las cerradas suelen producirse por tracción en accidentes de motociclismo, caídas de equitación o deportes de contacto con distracción forzada de cabeza y hombro (en cuyo caso suelen lesionarse las raíces superiores, C5 y C6 con o sin C7) o hiperabducción (lesión predominante de raíces inferiores, C8 y T1); excepcionalmente se deben a compresión (por uso de muletas de apoyo axilar, por ejemplo). El diagnóstico de lesión del plexo braquial es clínico.

Las lesiones preganglionares o supraganglionares son aquellas en las que hay avulsión a nivel medular de las raicillas que forman cada raíz, proximalmente al ganglio raquídeo en el que se albergan los somas de las neuronas sensitivas. Son lesiones en las que se produce frecuentemente necrosis neuronal y, en ocasiones, piramidalismo, así como un desgarro dural que da lugar a un pseudomielomeningocele.

Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto Traumatología

Las lesiones postganglionares, por el contrario, se producen distalmente al ganglio raquídeo. Diferenciar si se trata de una lesión pre o postganglionar es fundamental, ya que las primeras no son reparables, mientras que las segundas sí pueden serlo. La tabla 13 recoge las diferencias entre lesiones preganglionares y postganglionares.

La afección del serrato anterior, el romboides y el diafragma se explica en las lesiones preganglionares por la lesión de los nervios que emergen a nivel radicular (torácico largo, escapular dorsal y frénico). Asimismo, la aparición de síndrome de Bernard-Horner se explica por la lesión de fibras simpáticas cuando se produce una avulsión de T1 (a veces de C8). El signo de Tinnel consiste en la aparición de parestesias en un territorio anatómico definido al percutir sobre un tronco. La denervación paravertebral en las lesiones preganglionares se explica por la lesión de las ramas dorsales de las raíces medulares. Finalmente, la respuesta axonal es la aparición de una triple respuesta (vasodilatación, pápula y areola) tras la inyección subcutánea de histamina (al 1/1.000) en el territorio afectado por una lesión preganglionar.

Tratamiento

El tratamiento ortopédico consiste en el empleo de 1) férulas y ortesis posicionales, 2) movilización articular pasiva y activa, 3) protección de las zonas anestésicas y 4) control de los cuadros dolorosos. La exploración quirúrgica del plexo braquial en el momento agudo (inmediatamente después de la producción de la lesión) está indicada en lesiones abiertas (exceptuando aquellas producidas por armas de fuego) y en aquellas lesiones cerradas que se acompañen de lesión vascular. En el resto de los casos se debe esperar tres meses antes de proceder al abordaje quirúrgico de la lesión, si no se aprecia mejoría clínica ni electromiográfica.

Con respecto al tratamiento quirúrgico, en las lesiones postganglionares sin continuidad, se emplea la reconstrucción con injertos nerviosos. En las lesiones en continuidad, puede estar indicada la neurólisis interna (disección interfascicular). En caso de avulsiones preganglionares es necesario emplear procedimientos de transferencia nerviosa indirecta, conectando un nervio funcionante de menor importancia al cabo distal de alguno de los nervios del plexo (por ejemplo, anastomosando un nervio intercostal con alguno de los cabos distales del plexo). En fase de secuelas pueden realizarse transposiciones musculares o artrodesis en posiciones adecuadas.

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Categoría: Traumatología.




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