MIASTENIA GRAVE (MG)

Trastorno neuromuscular que da lugar a debilidad y fatigabilidad de los músculos esqueléticos, debido a una disminución de origen autoinmune de los receptores de acetilcolina (RAC) en las uniones neuromusculares (UNM).
FISIOPATOLOGÍA.
Los anticuerpos específicos anti RAC disminuyen los RAC a nivel de la unión neuromuscular. La activación repetida de las UNM produce una disminución fisiológica de la liberación de AC y, debido a que el número de RAC es escaso, se activan menos fibras musculares, dando lugar a la fatiga miasténica. En el 80 % de los miasténicos (y en el 50 % de los que sólo tienen sintomatología ocular), se detectan anticuerpos antiRAC. El timo es anormal en el 75 % (65 % hiperplasia, 10 % timoma). En el 10 % aparecen otras enfermedades autoinmunes asociadas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Puede presentarse a cualquier edad. Los síntomas varían a lo largo del día y son provocados por el ejercicio. La distribución es característica: músculos craneales (párpados, musculatura ocular extrínseca, debilidad facial, voz nasal o ininteligible, disfagia) y, en el 85 %, se afectan los músculos de los miembros (con frecuencia los proximales, de forma asimétrica). Los reflejos tendinosos están preservados en los músculos debilitados.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Prueba de la anticolinesterasa (edrofonio) buscando la mejora de la fuerza muscular; estudio electrofisiológico (respuesta decreciente a la estimulación repetida, aumento de la variabilidad de la latencia de la descarga en los registros de fibra única); anticuerpos antiRAC; TAC o RNM buscando timoma; pruebas de función tiroidea (elevadas en el 38 % de los miasténicos; el hipertiroidismo puede exacerbar los síntomas); factor reumatoide y anticuerpos antinucleares (enfermedad autoinmune asociada).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
( 1 ) Síndrome de Lambert-Eaton: en el que un autoanticuerpo contra el canal del calcio en las terminales de las motoneuronas da lugar a una disminución de la liberación de AC aumento de la fuerza con el ejercicio, asociación a carcinoma (microcítico de pulmón); (2) Botulismo: la toxina de Clostridium botulinum interfiere con la facilitación de la liberación de AC por el calcio; como en el síndrome de Lambert-Eaton, la estimulación repetida incrementa la respuesta; (3) miastenia inducida por drogas: la mayoría desenmascaran una MG previa: penicilamina (MG verdadera), polimixina, tetraciclina, antibióticos aminoglucósidos,
procainamida, propanolol, fenotiacinas, litio, insecticidas anticolinesterásicos; (4) neurastenia; (5) hipertiroidismo, y (6) lesión ocupante de espacio intracraneal con afectación de la musculatura ocular extrínseca.
TRATAMIENTO.
Anticolinesterásicos (piridostigmina); timectomía a todos los pacientes cuya edad está comprendida entre la pubertad y los 55 añ???á?????????????ón (prednisona a días alternos, azatioprina, ciclosporina), plasmaféresis.
COMPLICACIONES.
La más grave es el compromiso respiratorio cuando se debilitan la musculatura torácica y el diafragma (crisis miasténica); neumonía por aspiración cuando se afecta la musculatura bulbar crisis colinérgica por anticolinesterásicos; exacerbación aguda por enfermedad intercurrente que requiere tratamiento con drogas que afectan a la unión neuromuscular (véase más arriba).