MIOPATÍAS Y DISTROFIAS MUSCULARES

ETIOLOGÍA.
Un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común el ser degeneraciones hereditarias progresivas de los músculos pero que varían ampliamente en sus características clínicas y anatomopatológicas y en su modo de transmisión. Los avances recientes en genética molecular han permitido la identificación del gen y de su producto (la distrofina) implicado en la distrofia muscular de Duchenne y de Becker, y que se sitúa en el brazo corto del cromosoma X (Xp21). El gen mutante responsable de la distrofia miotónica ha sido localizado en el brazo largo del cromosoma 19.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA ENFERMEDAD.
Distrofia de Duchenne.
Un trastorno recesivo ligado a X que afecta casi exclusivamente a los varones. Comienza hacia los 5 años una debilidad que progresa de forma ininterrumpida en las cinturas pelviana y escapular causa dificultad para trepar, correr, saltar, etc. Hacia la edad de 8 a 10 años, la mayoría de los niños precisan muletas, hacia los 12, la mayoría no pueden caminar. Es rara la supervivencia más allá de los 25 años.
Entre los problemas asociados se cuentan las contracturas tendinosas y musculares (cuerdas en los tobillos), cifoescoliosis progresiva, alteración de la función pulmonar, miocardiopatía y afectación del intelecto. La debilidad muscular se asocia a agrandamiento y firmeza a la palpación de algunos músculos (p. ej., las pantorrillas), causados inicialmente por hipertrofia y posteriormente por la sustitución del músculo por grasa y tejido conectivo.
Entre los datos de laboratorio se incluyen elevaciones masivas de enzimas musculares (CK, aldolasa), un patrón miopático en el EMG y, en la biopsia, aparición de grupos de fibras musculares necróticas con regeneración, fagocitosis y reemplazamiento del músculo por grasa. Las alteraciones electrocardiográficas (aumento neto de RS en V,, Q profunda en derivaciones precordiales) reflejan la presencia de miocardiopatía.
Detección de portadores. La CK esta elevada en el 50 % de las hembras portadoras. Debido a que el gen y su producto (la distrofina) han sido identificados actualmente, se dispone ahora de sondas de DNA complementario para detectar portadoras y para el diagnóstico prenatal. También se dispone de sondas genéticas para los polimorfismos de longitud de los fragmentos de restricción (RFLP = restricción fragment length polimorphisms) que afectan al gen de la distrofina, y que pueden ser utilizadas en estudios diagnósticos.
Entre las complicaciones figuran la insuficiencia respiratoria y las infecciones, la broncoaspiración y la dilatación aguda de estómago. La miocardiopatía puede complicarse con insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias. La distensión pasiva de los músculos, tenotomías, uso de férulas, fisioterapia y dispositivos de ayuda mecánica, así como el evitar la inmovilización prolongada, pueden obtener beneficios sintomáticos.
Tratamiento. No se dispone de tratamiento específico, aunque algunos clínicos utilizan glucocorticoides
Distrofia de Becker (pseudohipertrófica benigna).
Una distrofia menos grave y más rara que la de Duchenne, con un curso más lento y una edad de comienzo más tardía (5 a 15) pero similar en cuanto a clínica y pruebas complementarias. Este trastorno se debe también a defectos en el gen de la distrofina.
Distrofia miotónica.
Un trastorno autosómico dominante en cuya forma típica la debilidad se hace evidente en el segundo o tercer decenio e inicialmente afecta a los músculos de la cara, el cuello y distales de las extremidades. Esto da lugar a una facies típica (cara «tallada a hachazos» o «de pájaro»), caracterizada por ptosis, amiotrofia temporal, caída del párpado inferior y de la mandíbula. La miotonía se manifiesta como una incapacidad peculiar de relajar rápidamente los músculos tras un ejercicio vigoroso (p. ej., tras apretar la mano con fuerza), así como por la contracción sostenida de los músculos tras la percusión (por ejemplo de la lengua o de la eminencia tenar).
Problemas asociados: pueden presentarse calvicie frontal cataratas subcapsulares, atrofia gonadal, problemas respiratorios y cardíacos, anomalías endocrinas, afectación del intelecto, e hipersomnia.
Los estudios complementarios muestran una CK normal o discretamente aumentada, una miotonía característica y rasgos miopáticos en el EMG, y un patrón típico de lesión de las fibras musculares en la biopsia. Las complicaciones cardíacas incluyendo el bloqueo cardíaco, pueden suponer un riesgo vital. Debe vigilarse estrechamente la función respiratoria, debido a que la hipoxia crónica puede dar lugar a cor pulmonale.
Diagnóstico precoz. La detección precoz de la enfermedad y el diagnóstico antenatal puede ser posible en determinadas familias utilizando técnicas de enlazamiento («linkage») genético que emplean los RFLP como marcadores genéticos.
Tratamiento. La fenitoína, procainamida y quinina pueden aliviar la miotonía, pero deben ser utilizadas con cuidado en pacientes con cardiopatía porque pueden empeorar la conducción cardíaca.
Distrofia facioescapulohumeral.
Típicamente un trastorno leve, lentamente progresivo que comienza en el tercer o cuarto decenio de la vida. La debilidad afecta a la cara, cintura escapular y músculos proximales del brazo, y puede dar lugar a atrofia del bíceps, tríceps, escápula alada y hombros caídos. La debilidad facial da lugar a imposibilidad para silbar y a pérdida de la expresividad facial. Los pies caídos y la debilidad de piernas pueden causar caídas y dificultad progresiva en la deambulación.
En las exploraciones complementarias se aprecia una CK normal o discretamente elevada y rasgos mixtos miopáticos-neuropáticos en el EMG y la biopsia muscular. En determinados pacientes pueden ser útiles las ortesis y otros procedimientos de estabilización.
DISTROFIAS MENOS FRECUENTES.
Distrofia escapuloperoneal.
Sus características clínicas son en general similares a las de la distrofia facio-escapulo-humeral, aunque no existe debilidad facial y puede haber miocardiopatía.
La mayor parte de los casos comienzan en personas de mediana edad y se heredan de forma autosómica dominante, pero puede ocurrir una forma recesiva ligada a X de comienzo temprano con llamativas contracturas articulares y miocardiopatía (tipo de Emery-Dreifuss).
Distrofia oculofaríngea (oftalmoplejía externa progresiva).
Comienza en el quinto o sexto decenio con ptosis, limitación de la motilidad ocular extrínseca y debilidad facial y cricofaríngea.
La debilidad del músculo cricofaríngeo da lugar a acalasia, disfagia y broncoaspiración.
La naturaleza crónica del trastorno ocular rara vez da lugar a diplopía.
La mayoría de los pacientes son hispanos o de origen franco-canadiense.
Distrofia muscular de las cinturas.
Probablemente se trata de una constelación de enfermedades en las cuales el síntoma principal es la debilidad de músculos proximales que afecta a brazos y piernas. La edad de comienzo, el ritmo de progresión, la gravedad de las manifestaciones y las complicaciones asociadas (p. ej., cardíacas, respiratorias) dependen del subtipo específico de la enfermedad. Entre las exploraciones complementarias destaca la elevación de la CK y las características miopáticas del EMG y la biopsia muscular.
Distrofia distal.
Un raro grupo de trastornos con diversas variantes, con edades de comienzo y patrones hereditarios diferentes. Típicamente existe debilidad de manos y pies con progresión lenta hacia grupos musculares más proximales. La CK está elevada y el EMG y la biopsia muscular tienen características miopáticas.

MIOPATÍAS METABÓLICAS.
Estos trastornos se deben a anomalías de la utilización por los músculos de la glucosa y los ácidos grasos como fuentes de energía. Los pacientes se presentan, bien con un síndrome agudo de mialgia, miólisis y mioglobinuria, o bien con debilidad muscular progresiva. El diagnóstico definitivo requiere el estudio bioquímico y enzimático de la biopsia muscular. Sin embargo, los enzimas musculares, el EMG y la biopsia muscular muestran anomalías en los casos típicos y pueden sugerir trastornos específicos.
Las formas de la primera infancia y de la niñez de las glucogenosis con frecuencia tienen trastornos asociados de la función cardíaca, hepática y endocrina que enmascaran la patología muscular. Las formas de la niñez y de los adultos pueden imitar a la distrofia muscular o a la polimiositis. En algunos tipos la presentación es en forma de calambres musculares episódicos y fatiga desencadenados por el ejercicio. El test de lactato del antebrazo isquémico es útil, debido a que en estos enfermos no se produce la elevación fisiológica del lactato sérico tras el ejercicio. Los trastornos del metabolismo de los ácidos grasos se presentan con cuadros clínicos similares a los descritos más arriba. En algunos pacientes son frecuentes los calambres, miólisis y mioglobinuria desencadenados por el ejercicio; en otros, el cuadro remeda a la polimiositis o a la distrofia muscular. Algunos pacientes se benefician de dietas especiales (enriquecidas con triglicéridos de cadena media), suplementos orales de carnitina, o glucocorticoides.
TRASTORNOS DIVERSOS.
Pueden aparecer miopatías asociadas a trastornos endocrinos, especialmente aquellos con hipo o hiperfunción tiroidea, paratiroidea y suprarrenal. Los fármacos (especialmente los glucocorticoides) y ciertas toxinas (p. ej., el alcohol) se asocian con frecuencia a miopatías (véase tabla 1701). En la mayoría la debilidad es simétrica y se afectan músculos proximales de la cintura. El diagnóstico depende con frecuencia de la resolución de los signos y síntomas con la corrección del trastorno subyacente o la eliminación del agente causal, debido a que los enzimas musculares, el EMG e incluso la biopsia muscular pueden no ser llamativos en el paciente concreto.

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Categoría: Glosario Médico.