Síndrome de compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica


Compresión de plexo braquial y vasos subclavios en su trayecto hacia la axila. Puede producirse en el triángulo de los escalenos, en el espacio costoclavicular o en el espacio subcoracoideo-retropectoral, por detrás del tendón de inserción del pectoral menor (braquialgia parestésica nocturna).

Etiología y anatomía regional

La arteria subclavia sale del tórax pasando sobre la primera costilla entre el músculo escaleno anterior por delante y el escaleno medio por detrás. Luego pasa debajo de la clavícula para entrar en la axila debajo del músculo pectoral menor. El trayecto del plexo braquial es casi paralelo al de la arteria subclavia. La vena subclavia se diferencia en que pasa por delante del músculo escaleno anterior.

Las anomalías de inserción del músculo escaleno anterior, las costillas cervicales, la proximidad de la clavícula a la primera costilla o la inserción anormal del músculo pectoral menor tienen en común que sus signos y síntomas se atribuyen a la compresión del paquete neurovascular.

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Clínica

Los síntomas del síndrome del desfiladero toracoclavicular dependen de qué nervios o vasos estén comprimidos. En general, la compresión de una de estas estructuras predomina en el cuadro clínico. Los síntomas neurológicos se deben a la compresión del plexo braquial y suelen consistir en dolor, parestesia y sensación de adormecimiento (con mayor frecuencia en el territorio cubital). Menos frecuentes son la debilidad, la parálisis muscular o la atrofia de los músculos

Los síntomas vasculares pueden ser arteriales o venosos. La compresión u oclusión transitoria de la arteria subclavia causa claudicación con el ejercicio, palidez, sensación de frío, adormecimiento o parestesia. En casos crónicos se producen cambios ateromatosos en la arteria que a veces causan un aneurisma postestenótico y existe la posibilidad de que se desprendan émbolos en la circulación y produzcan isquemia con zonas locales de gangrena. Dentro de los síntomas vasculares se aprecian episodios intermitentes de vasoconstricción similares a los que se observan en la enfermedad de Raynaud.

La compresión intermitente de la vena subclavia puede causar signos de hipertensión venosa en la extremidad superior con edema y aparición de varicosidades. La llamada trombosis de esfuerzo es una situación de trombosis aguda de la vena subclavia que, entre otras causas, puede deberse al síndrome de compresión de la salida del tórax, motivado por la compresión de la vena axilar con la consiguiente lesión de su íntima.

El cuadro clínico suele estar dominado en general por manifestaciones neurológicas; la sintomatología vascular es menos frecuente.

Diagnóstico

Los hallazgos en la exploración física suelen ser inexistentes, por lo que se realizan maniobras de estimulación para así poder reproducir los síntomas y signos. Si al realizarlas aparece una disminución marcada o una desaparición de los pulsos, debe sospecharse el síndrome de compresión de la salida del tórax.

Algunas de las maniobras exploratorias descritas que tratan de poner de manifiesto el lugar exacto de la compresión son:

  1. Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la mandíbula y la dirige hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce la sintomatología y/o se atenúa el pulso radial, es probable que la compresión se deba a anomalías en los escalenos.
  2. Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen (como en la posición militar de “firmes”) con la cabeza
    en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatología, probablemente la compresión se localiza a nivel costoclavicular.
  3. Test de hiperabducción de Wright. La colocación de la extremidad superior en hiperabducción de forma repetida o mantenida desencadena sintomatología neurovascular, si la compresión se localiza a nivel costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor.

Hay que señalar que estas maniobras para detectar compresión neurovascular son positivas en un porcentaje elevado de individuos normales. Un resultado positivo, por tanto, no es específico. Deben obtenerse placas radiológicas para demostrar anomalías óseas tales como costillas cervicales, costillas bífidas, fusión de la primera y segunda costillas o deformaciones claviculares.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes se tratan de forma conservadora con fisioterapia. Si los síntomas guardan relación con factores desencadenantes o posiciones durante el sueño, deben eliminarse o cambiar tales pautas. En algunos casos pueden mejorar la sintomatología distintos ejercicios para fortalecer los músculos del cuello o del cinturón escapular. Sólo si existen molestias intensas persistentes están indicados los procedimientos quirúrgicos. Estos consisten en la exéresis de la costilla cervical y sección del tendón del escaleno anterior. En el síndrome costoclavicular se puede practicar una resección de la primera costilla.

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