TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

Caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que producen malestar significativo. Su inicio suele ser insidioso.
Afecta aproximadamente al 2% de la población general, sin diferencias entre sexos, iniciándose en la adolescencia o la juventud (inicio más precoz en varones (6-15 años) que en mujeres, en las que se inicia entre los 20 y 29 años). Se da más en solteros que en casados.
Aunque puede presentarse de forma aislada, suele haber trastornos de personalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo (30-70%).
Se asocia a otros trastornos mentales, sobre todo depresión mayor y fobia social
Quizás sea más frecuente en clases altas o en personas de CI (cociente intelectual) elevado.
DEFINICIONES.
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos, aunque sabe que son producto de su mente en general, le provocan intensa ansiedad, al ser indeseados o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlos o suprimirlos. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas y de contaminación, la duda, la necesidad de orden y simetría, el miedo a dañar a otros (fobias de impulsión) y la moralidad (sexualidad, religiosidad).
Las compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de realizar a pesar de reconocerlos absurdos, por lo que intenta resistirse aun a costa del aumento de la tensión interna (que disminuye al realizarlo). Un ritual no es sino una compulsión muy elaborada que surge como defensa frente a la idea obsesiva, con un carácter “mágico”, buscando anular el peligro de la idea con actos complejos y estereotipados. En los casos avanzados desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, lentificándose de forma espectacular, siendo dudosa la existencia de “conciencia de enfermedad”.

En la actualidad, se plantea si compulsividad e impulsividad forman parte de un mismo espectro, siendo ambas los polos extremos del mismo: la compulsión se caracteriza por el exceso de control y las impulsiones, por su defecto y la desinhibición.
ETIOLOGÍA.
Con frecuencia existe un factor desencadenante (60%), como fallecimientos de personas cercanas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc. Además, hay clara tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monocigotos.
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del lóbulo frontal (regiones órbito-mediales) en el PET y las alteraciones bioquímicas serotoninérgicas.
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensamiento mágico (como el uso de amuletos o esoterismo). Pierre Janet describió como típica de estos pacientes la “psicastenia ”, una pérdida de la tensión psíquica, de la sensación de seguridad en la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desarrollo psicosexual.
CURSO Y PRONÓSTICO.
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Predicen un buen pronóstico, una personalidad previa sana (no obsesiva), el inicio tras factores desencadenantes, el tratamiento precoz y una presentación atípica sin síntomas motores.
TRATAMIENTO.
Precisa de la combinación de:
• Fármacos antidepresivos con acción serotoninérgica: clomipramina, ISRS o IMAOs (en especial, fenelcina); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Por la tendencia a la cronicidad exige mantener el tratamiento de manera prolongada y alcanzar dosis elevadas.
• Psicoterapia (técnicas conductuales como la exposición con prevención de respuesta, la intención paradójica); se desaconsejan las terapias dinámicas. Mejora principalmente los rituales y compulsiones.
Usados conjuntamente, la eficacia es de hasta el 75%.
Se reserva la psicocirugía (cingulotomía, capsulotomía bilateral anterior, tractotomía subcaudada) para casos refractarios a los tratamientos y con intensa angustia.