TRASTORNOS DEL SUEÑO Y DE LOS RITMOS CIRCADIANOS

Las alteraciones del sueño constituyen una de las molestias más frecuentes con las que se enfrenta el médico. Un tercio de los adultos experimenta trastornos del sueño ocasionales o persistentes. En la tabla 1721 se muestran los principales trastornos del sueño. La deprivación de sueño o la disrupción del sistema de horario circadiano pueden dar lugar a importantes distorsiones del funcionamiento diurno. Dos sistemas gobiernan el ciclo de sueño-vigilia: uno que genera el sueño y los acontecimientos ligados al sueño y el otro que sitúa el sueño dentro del día de 24 horas (marcapasos circadiano).
Clasificación internacional de los trastornos del sueño.
1. Disomnias:
A. Trastornos intrínsecos del sueño.
1. Insomnio psicofisiológico.
2. Insomnio idiopático.
3. Narcolepsia.
4. Síndromes de apnea del sueño.
5. Trastorno de los movimientos periódicos de miembros.
6. Síndrome de las piernas inquietas.
B. Trastornos extrínsecos del sueño.
1. Higiene del sueño inadecuada.
2. Insomnio de altitud.
3. Trastornos del sueño dependientes de fármacos o alcohol.
C Trastornos del ritmo circadiano del sueño.
1. Síndrome del cambio de uso horario («jetlag»).
2. Trastorno del sueño por turnos de trabajo variables.
3. Síndrome del desfase por retraso del sueño.
4. Síndrome del desfase por adelanto del sueño.

2 .Parasomnias:
A. Trastornos del despertar
1. Despertares confusos.
2. Sonambulismo.
3. Terrores del sueño.
B. Trastornos de la transición sueño-vigilia.
1. Habla durante el sueño.
2. Calambres de piernas nocturnos.
C Parasomnias asociadas habitualmente al sueño REM.
1. Pesadillas.
2. Parálisis del sueño.
3. Alteración de las erecciones peneanas relacionadas con el sueño.
4. Erecciones dolorosos relacionadas con el sueño.
D. Otras parasomnias:
1. Bruxismo del sueño.
2. Enuresis nocturna.

III. Trastornos del sueño relacionados con trastornos médicos/psiquiátricos:
A. Asociados a trastornos mentales.
B. Asociados a trastornos neurológicos.
1. Enfermedades degenerativas cerebrales.
2. Parkinsonismo.
3. Epilepsia relacionada con el sueño.
4. Cefaleas relacionadas con el sueño.
C Asociados a otros trastornos médicos
1. Isquemia cardíaca nocturna.
2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
3. Asma relacionada con el sueño.
4. Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño.

FUENTE: Modificado de la Clasificación Internacional de los trastornos del sueño preparada por el Comité de Clasificación Diagnóstica (presidente: Thorpy, M. J.). Asociación Americana de los Trastornos del Sueño, 1990.

La monitorización continua del EEG, EMG y de los movimientos oculares durante el sueño (polisomnografía) define dos estadios del sueño: (1)sueño REM (de rapid eye movement = movimientos oculares rápidos), y (2) sueño no REM (NREM). El sueño NREM se divide en 4 estadios que progresan desde la fase 1 hasta el sueño profundo o de ondas lentas (fase 4).

TRASTORNOS DEL SUEÑO INSOMNIO.
Un trastorno de la instauración o mantenimiento del sueno, que también describe el sentimiento del paciente de que el sueño es inadecuado, lo cual puede deberse a alteración del comienzo, la profundidad, la duración o las propiedades restauradoras del sueño. Puede ser un trastorno primario o secundario a enfermedad psiquiátrica, ansiedad, utilización de drogas o enfermedades médicas. También puede ser un problema temporal o extenderse a lo largo de la vida del sujeto. El tratamiento es difícil cuando es crónico. Evítese la utilización de sedantes que pueden aliviar temporalmente los síntomas pero empeorar el problema con el tiempo.

HIPERSOMNIAS.
Se caracterizan por una somnolencia inadecuada que conduce al sueño cuando el paciente desea estar despierto. El paciente se queja de una tendencia irresistible a dormirse durante el día o bien de disminución de la concentración. En la práctica clínica existen dos formas frecuentes:
Síndrome de la apnea del sueño.
Una alteración de la respiración inducida por el sueño, que se caracteriza por los ronquidos, pausas respiratorias de 10 a 120 s, y, con frecuencia, por obstrucción respiratoria. En casos graves, pueden producirse más de 500 episodios de apnea del sueño durante una sola noche. Durante las horas de vigilia el paciente sufre ataques de somnolencia, baja concentración y cefaleas. Es 20 veces más frecuente en el varón que en la mujer, habitualmente entre los 40 y los 65 años. Aproximadamente dos tercios de los enfermos son obesos. En la apnea obstructiva existe estrechamiento de la orofaringe durante la respiración. Una forma rara de apnea NO obstructiva se debe a un defecto central en el control de la respiración.
El TRATAMIENTO consiste en perder peso y, en casos graves, en la respiración asistida con presión positiva o la traqueostomía. Los antidepresivos tricíclicos y la progesterona son útiles en algunos casos.
Narcolepsia-cataplejía.
Se caracteriza por episodios repetidos de SOMNOLENCIA DIURNA IRRESISTIBLE ASOCIADOS A MANIFESTACIONES ANORMALES DEL SUEÑO REM. Síntomas asociados son la CATAPLEJÍA (breves episodios de parálisis muscular), con frecuencia precipitada por las emociones, las ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS y las PARÁLISIS DEL SUEÑO.
El trastorno no es raro (prevalencia de 40/100 000 habitantes); se afectan con igual frecuencia hombres y mujeres; el COMIENZO es habitualmente en la adolescencia o en la fase temprana de la edad adulta. La narcolepsia parece tener una BASE GENÉTICA; casi todos los pacientes son DR2 positivos. Los estudios de sueño demuestran que el sello de la enfermedad es una transición rápida al sueño REM (latencia de REM acortada).
El tratamiento es una combinación de estimulantes (para la narcolepsia) y antidepresivos tricíclicos (para la cataplejía).
También puede haber somnolencia excesiva en trastornos metabólicos o endocrinos: uremia, hipotiroidismo, hipercalcemia y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (con hipercapnia).
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO
Algunos pacientes con insomnio o hipersomnia tienen un trastorno del horario de sueño más que de la génesis del sueño. Estos trastornos pueden ser orgánicos debidos a un defecto intrínseco del marcapasos circadiano (núcleo supraquiasmático del hipotálamo), o ambientales debidos a una alteración de los estímulos aferentes. La valoración de estos pacientes puede requerir su estudio bajo condiciones controladas del ciclo de luz-oscuridad. Trastornos transitorios comunes que afectan a muchos pacientes incluyen el síndrome de «jetlag» (síndrome del desfase por cambio rápido de huso horario, 60 millones de afectados/año) y el trastorno del sueño de trabajo en turnos variables (7 millones de trabajadores afectados en EE.UU.). El síndrome del desfase del sueño por retraso se caracteriza por un comienzo tardío del sueño y del despertar con un patrón de sueño por lo demás normal. Los pacientes responden a un horario de sueño cambiado en el cual se retrasan sucesivamente las horas de acostarse en unas 3 horas diarias hasta que se alcanza la hora de acostarse deseada (más temprano). En el síndrome del desfase del sueño por adelanto, que afecta frecuentemente a los ancianos, los pacientes describen somnolencia diurna durante las horas de la tarde. Después de empezar a dormir surge el despertar a las 3 a 5 de la madrugada. La fototerapia con luz brillante puede ser útil en estos pacientes, así como en aquéllos con grave desfase por cambio rápido de horario.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Y CIRCADIANOS
El problema médico más común es la tendencia de los médicos a prescribir sedantes o ansiolíticos en exceso (benzodiacepinas) para el momento de acostarse. La implantación de consultas de patología del sueño ha permitido disponer con más facilidad de un tratamiento racional. Es importante determinar el diagnóstico y tratar con medidas específicas el trastorno subyacente.