Tratamiento de reperfusión en el IAM: apertura de la arteria y prevención de la reoclusión

Al repermeabilizar la arteria, se consigue que la cantidad de miocardio necrosado sea menor, y esto hace que la disfunción ventricular sea menos importante. El efecto beneficioso de la revascularización se obtiene sobre todo en las primeras 3-6 horas del comienzo del dolor, pero existe beneficio siempre que el paciente continúe con dolor y/o elevación del ST, pues esto significa que hay miocardio que sigue necrosándose, y que por lo tanto todavía se puede salvar. El retraso mayor en el inicio del tratamiento del infarto ocurre entre el inicio del dolor y la decisión del paciente de acudir al hospital.
• Trombolisis: reduce el tamaño del IAM, mejora la supervivencia y disminuye las complicaciones: menos incidencia de fallo de bomba y de arritmias.
El mayor beneficio del tratamiento trombolítico se obtiene cuando el paciente lleve menos de 6 horas con dolor y elevación del ST o bloqueo de rama izquierda nuevo. Entre las 6 y 12 horas y con las mismas condiciones, también se produce beneficio, pero menos importante. Administrado más allá de 12 horas, desde el comienzo de los síntomas, este tratamiento no parece aportar beneficio.
Los pacientes que más se benefician del tratamiento trombolítico, en comparación con su no administración, son los pacientes con infarto de localización anterior o que presenten bloqueo de rama izquierda, en aquellos con compromiso hemodinámico y en pacientes con infarto extenso en el electrocardiograma. En cuanto a la edad, aunque la reducción de la mortalidad en términos relativos es superior en pacientes inferiores de 65 años, la reducción absoluta de la mortalidad es similar, independientemente de la edad del paciente.
– Tipos de trombolíticos:
Estreptoquinasa (SK): es barata y efectiva, pero es antigénica, y por lo tanto puede dar lugar a reacciones alérgicas. También puede producir hipotensión, pero se usa muy frecuentemente. Si se emplea, el uso de heparinas está contraindicado.
Uroquinasa: es efectiva y no es antigénica, pero actualmente se usa muy poco.
rtPA: reduce ligeramente la mortalidad en comparación con la estreptoquinasa.
APSAC: es antigénico. Se emplea sobre todo en el medio extrahospitalario.
Actualmente existen fibrinolíticos de tercera generación, que son modificaciones de la molécula del r-TPA (reteplase, lanoteplase, tenecplase o TNK). Ninguna de ellas ha conseguido demostrar un claro beneficio con respecto al r-tPA. El mayor avance lo constituye la simplicidad de su administración (por ejemplo, el TNK se administra en un único bolo), que podría favorecer su uso más temprano.
El uso de anticoagulación asociada a la trombólisis ha sido un tema de controversia. Actualmente se usa la heparina no fraccionada cuando el trombolítico usado es el r-TPA. Estudios recientes apoyan el uso de enoxaparina (una he-
parina de bajo peso molecular), asociada al tratamiento con Tenecplase (TNK).
– Los efectos secundarios más frecuentes son las hemorragias, siendo el más temido la hemorragia intracraneal. Esta se produce en alrededor del 1% de los pacientes, siendo los ancianos, las mujeres y los pacientes con hipertensión arterial los subgrupos más predispuestos. La estreptoquinasa produce hipotensión arterial en el 4-10%, y reacciones alérgicas en cerca del 2%
• ACTP primaria. Consiste en la repermeabilización de la arteria coronaria responsable del infarto que está teniendo lugar. Produce, al menos, el mismo beneficio pronóstico que la trombólisis. Está especialmente indicada en pacientes con contraindicaciones para tratamiento trombolítico, y en pacientes con datos de alto riesgo (localización anterior, infarto extenso, shock cardiogénico, etc.). Su problema es que precisa de una infraestructura adecuada y pocos centros cuentan con su disponibilidad durante las 24 horas del día.
La realización precoz de coronariografía y angioplastia rutinarias tras el tratamiento trombolítico no está indicada. Sí están indicadas si se sospecha que el tratamiento trombolítico no ha sido eficaz (no cede el dolor y no se normaliza el ST a los 90 minutos), en cuyo caso puede estar indicada una angioplastia urgente (angioplastia de rescate), o si se produce una nueva reoclusión arterial tras la administración del trombolítico (nueva aparición de dolor con reelevación del ST) Posteriormente se señalarán las indicaciones de coronariografía programada en la fase subaguda del infarto (cuando existen angina postinfarto, isquemia miocárdica residual, o datos de mal pronóstico). El uso sistemático de stent disminuye la necesidad de nuevos procedimientos sobre la arteria afectada (hay menos reestenosis), aunque no está demostrado que mejore la mortalidad. Una complicación que puede presentarse es la disección arterial, con reinicio de los síntomas. Ante esto está indicado una coronariografía urgente y decidir ( Re-ACTP o By-Pass urgente)
• Antiagregación y anticoagulación.
1. La AAS reduce la tasa de reinfarto y mejora la supervivencia en los pacientes con IAM (24 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados). Debe administrarse lo más precozmente posible, incluso ambulatoriamente. Posteriormente se mantiene de por vida. Si el paciente es alérgico a la AAS, se administra clopidogrel. Si se opta por la estrategia de reperfusión con uso de stent, está indicada la doble antiagregación con AAS y clopidogrel en el mes siguiente. Posteriormente se continúa con AAS
2. El clopidogrel es un antiagregante de la familia de las tienopiridinas, cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por ADP. En el contexto del IAM se utiliza en los pacientes con alergia o intolerancia a la AAS y cuando se utilizan stents. La principal ventaja con respecto a la ticlopidina (otro fármaco de la misma familia previamente muy utilizado), es la menor cantidad de efectos adversos.
3. Heparinas: como se ha mencionado previamente, se utilizan de forma asociada al r-TPA y a los derivados de éste. La utilización de enoxaparina parece más eficaz (al menos cuando se usa TNK). Además, está indicada en otras situaciones:
Tabla 13. Contraindicaciones del tratamiento trombolítico.
• Hemorragia activa.
• Hemorragia digestiva o urinaria <14 días. • Sospecha de rotura cardiaca. • Disección aórtica. • Antecedentes de ictus hemorrágico. • Ictus no hemorrágico < 6 meses. • Cirugía o TCE < 2 meses. • Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma. • Traumatismo importante <14 días. • Cirugía mayor, litotricia <14 días. • Embarazo.