TRATAMIENTO DIETÉTICO

La prescripción de dieta es esencial en todos los pacientes hospitalizados (tabla 1881), siendo suficiente para la mayor parte una dieta hospitalaria normal de 8400-9200 kJ (2000-2200 kcal) en tres tomas en una proporción 1/5, 2/5 y 2/5.
El gasto energético medio es de 1.37 x gasto energético basal -312. Para el paciente medio, la ingestión recomendada debería ser equivalente al gasto calórico. Para mantener un balance energético positivo cuando aumenta el gasto de energía (quemaduras, infecciones, traumatismos, cirugía, hipertiroidismo), el aporte energético debería ser de 1.52 x este valor.
En adultos sanos, la ingestión proteica recomendada es de 0.8 (g/kg peso corporal)/día. La proporción óptima de kJ (kcal) por gramo de ingestión proteica es de 625:1 (150:1), pudiendo ser apropiadas proporciones intermedias en situaciones de necesidades modificadas de crecimiento o reparación.
La necesidad de restricciones especiales y/o adiciones a la dieta dependen del diagnóstico (tabla 1881). La administración puede ser ingestión oral alimentación por sonda o parenteral. Para la ingestión oral la consistencia puede ser líquida puré, blanda o normal; en la alimentación por sonda y en las fórmulas parenterales, se deben especificar la concentración y la osmolalidad.
Principios de prescripción dietética.
Evaluar las necesidades energéticas y proteicas.
Fijar la vía de administración:
Vía oral, alimentación por sonda, nutrición parenteral.
Seleccionar la textura y/o la concentración.
Especificar la frecuencia y/o ritmo de alimentación.
Reseñar restricciones especiales:
Na, Ca, K, líquidos, irritantes gástricos, fibra, residuos, grasa, carbohidratos, proteína, purina, drosina, galactosa, sucrosa, oxalato, lactato.
Reseñar adiciones especiales:
Fibra, triglicéridos de cadena media, vitaminas, suplementos nutricionales preparados.
ALIMENTACIÓN POR SONDA. Cuando la ingestión oral es inadecuada o el tubo digestivo es incapaz de absorber los nutrientes suficientes puede estar indicada la alimentación enteral (tabla 1882). Estas situaciones incluyen la anorexia trastornos neurológicos como la disfagia o los accidentes cerebrovasculares, y las neoplasias. Las vías enterales son las sondas nasogástricas y nasoduodenales, las sondas de yeyunostomía, y de gastrostomía colocadas mediante endoscopia percutánea. Los tubos de Silastic o de poliuretano de calibre fino se asocian a tasas bajas de nasofaringitis, rinitis, otitis media y formación de estenosis.
Fórmulas elementales. Compuestas de di o tripéptidos y/o aminoácidos, oligosacáridos de glucosa, y aceites vegetales o triglicéridos de cadena media. Los residuos son mínimos, requiriéndose una escasa digestión. Estas fórmulas pueden ser útiles en pacientes con síndrome de intestino corto, obstrucción parcial de intestino delgado insuficiencia pancreática, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación o fístula intestinal.
Fórmulas poliméricas. Contienen nutrientes complejos y pueden utilizarse en la mayor parte de los pacientes con un tubo digestivo funcionante.
Para comenzar la alimentación en emboladas, se dan 50-100 mL de líquido isotónico o ligeramente hipotónico cada tres horas. Estas se pueden aumentar en incrementos de 50 mL, si son bien tolerados, hasta que se alcance el objetivo diario. El residuo gástrico no debería exceder los 100 mL dos horas después de la alimentación. Si esto ocurre, se debe suspender la siguiente toma y reevaluar el residuo al cabo de una hora.
La infusión gástrica continua se comienza con una dieta a mitad de concentración a un ritmo de 25-50 mL/h. A medida que se va tolerando, se avanza hacia una dieta de concentración normal y hacia el objetivo calórico. La cabecera de la cama debe permanecer ligeramente elevada.
Entre las complicaciones de la alimentación por sonda caben citar:
1. Diarrea
2. Distensión/retención gástrica
3. Broncoaspiración
4. Desequilibrios hidroelectrolíticos
Hiponatremia
Hiperosmolaridad
5. Sobrecarga de volumen
6. Resistencia a la warfarina
7. Sinusitis
8. Esofagitis

MÓDULOS NUTRICIONALES PARA PROTEÍNAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS. Se pueden combinar para crear fórmulas y así satisfacer necesidades especiales, por ejemplo, fórmulas hipercalóricas, bajas en proteínas, bajas en sodio para un cirrótico caquéctico con ascitis y encefalopatía.
NUTRICIÓN PARENTERAL. Cuando los pacientes no pueden comer o se deterioran bajo alimentación oral, se necesita una alimentación parcial o total por vía parenteral. Entre las indicaciones para una nutrición parenteral total (NPT) se encuentran los pacientes malnutridos que no toleran la alimentación oral; reposo intestinal en pacientes con enteritis regional, pacientes bien nutridos que requieren 10-14 días de abstinencia de ingestión oral; coma prolongado cuando la alimentación por sonda no es posible; soporte nutricional en pacientes con hipercatabolismo por sepsis, quemaduras o traumatismos; pacientes en tratamiento con quimioterapia que contraindica la alimentación oral; y uso profiláctico en pacientes desnutridos que van a ser intervenidos quirúrgicamente.
La NPT debería proporcionar 140-170kJ (3240kcal) por kg de peso y un aporte basal de agua de 0.3 mL/kJ (1.2 mL/ kcal) por día. A esto debe añadirse un volumen equivalente a las perdidas por diarrea, por estomas, aspiración nasogástrica y drenaje por fístulas (tabla 1883). En pacientes oligúricos, se debería garantizar una ingestión basal de 750-1000 mL, más un volumen igual a la orina y el resto de las pérdidas. En los pacientes edematosos, la ingestión de Na debe limitarse a 20-40 mmoL/día.
Se puede alcanzar un balance nitrogenado positivo mediante infusión de 0.5-1.0 g de aminoácidos por kg de peso corporal/día, junto con energía no proteica. El efecto ahorrador de proteínas de los carbohidratos y la grasa es máximo aproximadamente con 230-250 kJ (5560 kcal) por kg del peso corporal ideal/día. Los carbohidratos y los lípidos pueden darse en infusión junto a aminoácidos para proporcionar calorías no proteicas suficientes usando una conexión en Y. Una mezcla en la que los lípidos proporcionan la mitad de la energía se parece a la dieta normal, no causa ni hiperinsulinemia ni hiperglucemia, y elimina la necesidad de insulina exógena.
Las complicaciones de la inserción del catéter incluyen neumotórax, tromboflebitis, embolia del catéter e hiperglucemia (por infusión de glucosa hipertónica). Tras un soporte nutricional se puede presentar una candidiasis diseminada. La hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia pueden producir desorientación, convulsiones y coma. Con un suplemento inadecuado de acetato sódico a veces ocurre acidosis hiperclorémica. Puede producirse hipoglucemia como consecuencia de una interrupción brusca de la NPT, y es secundaria a un exceso relativo de insulina. La velocidad de infusión debe reducirse lentamente a lo largo de 12 horas, o bien debe administrarse durante varias horas una infusión de dextrosa al 10 %.

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Categoría: Nutrición y Dietética.