Tratamiento ESTENOSIS MITRAL

Antes de pormenorizar el tratamiento de la estenosis mitral, es necesario, a modo introductivo, indicar que las estenosis valvulares en general son peor toleradas que las insuficiencias, de suerte que una estenosis tiende a dar clínica antes de que el corazón se haga insuficiente, y ello nos pone alerta sobre cuándo hemos de reparar la válvula. Por el contrario, las insuficiencias son compensadas por una hipertrofia excéntrica del corazón, de modo que son mejor toleradas, y en el momento de dar las primeras manifestaciones clínicas, ya suele existir algún grado de disfunción ventricular.
Dividiremos el tratamiento de la estenosis mitral en: 1) tratamiento médico, 2) tratamiento mecánico de la estenosis, y 3) tratamiento y prevención de las complicaciones.
El aspecto más importante del tratamiento de la estenosis mitral es conocer las indicaciones del tratamiento mecánico de la estenosis, bien por valvuloplastia percutánea o bien mediante cirugía. En líneas generales, deben operarse todas las estenosis mitrales severas (área valvular menor de 1 cm2) sintomáticas con mala capacidad funcional (grado III o IV de la New York Heart Association, es decir, sintomáticos con la actividad ordinaria a pesar del tratamiento médico correcto) y en los poco sintomáticos o asintomáticos que presentan hipertensión pulmonar severa o insuficiencia cardíaca derecha. No está demostrado que el tratamiento quirúrgico mejore el pronóstico de
los pacientes con ligera o nula alteración funcional, ya que pueden permanecer en esta situación durante años Tratamiento médico. En los pacientes con estenosis mitral sintomática, hay que disminuir la congestión venosa pulmonar y controlar la frecuencia cardíaca. Para conseguir el primer objetivo, está indicado disminuir el contenido de sodio en la dieta y administrar diuréticos (los vasodilatadores no están indicados en la estenosis mitral aislada).
Ante la aparición de una fibrilación auricular paroxística, puede haber un deterioro clínico y hemodinámico importante, por lo que es importante revertir a ritmo sinusal y mantenerlo en el mismo el mayor tiempo posible. Si es necesario, pueden administrarse de forma crónica antiarrítmicos para prevenir recurrencias.
Además, es importante controlar la frecuencia cardíaca y que ésta no aumente demasiado con el ejercicio (acorta la diástole). Esto es especialmente importante cuando el paciente se encuentra en fibrilación auricular y, en este caso, se suelen administrar digoxina, betabloqueantes o antagonistas del calcio (verapamil/diltiacem)
Por otra parte, en los pacientes con estenosis mitral importante está indicada la anticoagulación para disminuir la incidencia de tromboembolias sistémicas, sobre todo si se acompaña de fibrilación auricular. Se pueden administrar anticoagulantes orales manteniendo un INR entre 2 y 3. Cuando haya contraindicaciones para la anticoagulación, se puede antiagregar con 100-300 mg de aspirina al día. Podría no estar indicada la anti-coagulación en pacientes en los que se conserve el ritmo sinusal, sin antecedente de embolias sistémicas y sin fallo cardíaco
En los pacientes con estenosis mitral, está indicada la profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa.
1) Tratamiento mecánico. Hoy en día se dispone de la posibilidad de resolver una estenosis mitral en pacientes con anatomía valvular favorable sin cirugía, mediante la valvuloplastia mitral percutánea con catéter balón. Se entiende por anatomía valvular favorable la presencia de velos flexibles con fusión comisural, poco calcificados y con escaso compromiso subvalvular. El candidato ideal sería el paciente joven con evidencia auscultatoria, radiológica y ecocardiográfica de válvulas flexibles y sin insuficiencia mitral importante. Hay un éxito en el 80-95% de los procedimientos, con una mortalidad inferior al 1%. Si la anatomía valvular es desfavorable, los resultados son, en general, peores, pero debe individualizarse cada caso. Se puede intentar este procedimiento si el riesgo quirúrgico es alto, en pacientes geriátricos, mujeres gestantes, etc. Las contraindicaciones absolutas para su realización son la presencia de regurgitación mitral significativa y la presencia de trombos en orejuela o aurícula izquierda
La comisurotomía mitral quirúrgica está siendo desbancada por la valvuloplastia percutánea, puesto que sus indicaciones son las mismas y los resultados superponibles. Existen dos tipos de comisurotomías, la cerrada y la abierta. La primera no se emplea en nuestro medio. La segunda se lleva a cabo con el corazón en circulación extracorpórea. Cuando tiene éxito, los resultados son excelentes, y la mortalidad oscila entre el 1-3%.
Debe señalarse que la comisurotomía y la valvuloplastia son operaciones paliativas, y que aun cuando se obtienen buenos resultados, sólo hacen que la estenosis regrese a una fase anterior, como la que podía tener el enfermo un decenio antes. Dado que la válvula no es normal, en el postoperatorio persiste el flujo sanguíneo turbulento que ocasiona reestenosis valvular en un 60% de los pacientes tras un período de 10 años.
En los enfermos con insuficiencia mitral significativa, en aquellos en los que la válvula mitral esté muy distorsionada y calcificada o en aquellos en los que el cirujano considera imposible mejorar la función valvular, se debe realizar sustitución valvular. Dado que la mortalidad operatoria es aproximadamente del 5 al 8% y dadas las complicaciones a largo plazo de las prótesis, sólo deben ser intervenidos si la estenosis es grave
La estenosis aórtica se caracteriza por un obstáculo a la eyección del ventrículo izquierdo. Es, posiblemente, la valvulopatía más frecuente en los países occidentales. La estenosis aórtica aislada es más frecuente en los varones que en las mujeres.
Normalmente, el área valvular aórtica es de unos 3-5 cm2. Cuando este área está reducida, se encuentra obstaculizado el vaciado del VI, creándose un gradiente sistólico entre éste y la aorta. Cuando el área es menor de 0,75 cm2 (o menor de 0,5 cm2 por m2 de superficie corporal), o cuando el gradiente medio es mayor de 50 mmHg, generalmente la estenosis es severa.
La estenosis aórtica puede presentarse de tres formas, según su localización: valvular, sub y supravalvular, siendo la primera la más frecuente. Dentro de las formas valvulares, las etiologías más frecuentes son:

La estenosis aórtica genera un gradiente a la salida del VI, aumentando la postcarga. En lesiones muy avanzadas, cuando el gasto cardíaco o la FEVI están reducidos, el gradiente ventriculoaórtico y el soplo sistólico disminuyen
Un mecanismo que ayuda a compensar la obstrucción al vaciado ventricular es la prolongación del período expulsivo.
La estenosis aórtica puede ser asintomática durante muchos años, debido a que el gradiente ventriculoaórtico puede mantener el gasto cardíaco hasta que el área aórtica está muy reducida (generalmente en la quinta o sexta décadas de la vidaNo obstante, cuando comienzan a tener síntomas, la clínica progresa en poco tiempo, de tal forma que la mayoría mueren en pocos años, sobre todo por insuficiencia cardíaca congestiva.
Los tres síntomas más importantes de la estenosis aórtica son la angina, el síncope y la disnea (ver tabla 23 Los pacientes con estenosis aórtica tienen más riesgo de muerte

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