TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDÍACA


El tratamiento de la IC incluye como medidas iniciales la corrección de la causa subyacente, si es posible (IAM, enfermedad valvular, pericarditis constrictiva, etc) y/o de la causa desencadenante (crisis hipertensiva, arritmia, infección, anemia, etc).

En cuanto al tratamiento específico de la ICC establecida, los principios del tratamiento son:
1. Intentar prevenir la evolución del deterioro cardíaco.
2. Disminuir el trabajo cardíaco.
3. En determinados casos, aumentar la contractilidad.
4. Prevenir la muerte súbita.
5. Identificar a los pacientes que se pueden beneficiar del trasplante cardíaco.
1. PREVENCIÓN DEL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDÍACA. Los avances más importantes en el tratamiento de los pacientes con ICC sistólica en los últimos años se han concentrado en la utilización de fármacos que antagonizan los sistemas neurohumorales de compensación (eje renina-angiotensina-aldosterona, sistema simpático, endotelinas, etc).
a. IECAS: estos fármacos producen vasodilatación mixta (arterial y venosa). De esta forma disminuyen la precarga y la postcarga y favorecen el aumento del gasto cardíaco en el corazón insuficiente. Su uso se asocia a mejoría de la clase funcional. Varios estudios han demostrado una mejoría de la supervivencia (enalapril, captopril, ramipril, etc),en los pacientes con ICC sistólica de cualquier etiología. Por otra parte, disminuyen la progresión a ICC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda. Estudios recientes demuestran que son fármacos que pueden disminuir la incidencia de eventos (muerte, incidencia de IAM o ACV, ICC y complicaciones relacionadas con la diabe-tes) en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, efecto que es más evidente en los pacientes diabéticos
b. Betabloqueantes: junto con los IECAs y la espironolactona, constituyen los pilares del tratamiento actual de los pacientes con ICC sistólica Varios estudios han demostrado que mejoran la FEVI, la clase funcional y la supervivencia de los pacientes con ICC sistólica (disminuyen tanto la muerte súbita como la producida por progresión de la ICC). Los fármacos de los que existen datos concluyentes son el carvedilol, el metoprolol y el bisoprolol. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas para ir incrementándolas de forma lenta, ya que al ser inotropos negativos, pueden producir inicialmente un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
c. Espironolactona: es un diurético ahorrador de potasio que actúa a nivel del túbulo distal y colector antagonizando a la aldosterona. Sin embargo, en los pacientes con ICC su acción beneficiosa está más en relación con el antagonismo de los
efectos deletéreos de los niveles elevados de aldosterona: fibrosis vascular, activación simpática, reducción de la distensibilidad arterial, incremento del sodio corporal. Su uso en dosis bajas ha demostrado aumentar la supervivencia, disminuyendo tanto la mortalidad total como la muerte súbita. Se utiliza en pacientes en clases avanzadas de la NYHA (III y IV).
d. Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA-II): el uso de estos fármacos está bien establecido en el contexto de los pacientes con HTA. Sin embargo, en los pacientes con ICC, no son más eficaces que los IECAs, por lo que se reservan para los pacientes con intolerancia a los IECAs, (pacientes con tos, edema angioneurótico, leucopenia, etc.)
2. REDUCCIÓN DEL TRABAJO CARDÍACO: REDUCCIÓN DE LA PRECARGA Y DE LA POSTCARGA.
Algunos de los fármacos que actúan a este nivel ya se han comentado en la sección previa (como los IECAs).
a. Reducción de la postcarga: los principales vasodilatadores ya han sido mencionados. La hidralacina, en combinación con nitratos, es una alternativa eficaz a los IECAs, sobre todo en pacientes que no los toleran (mejoran la supervivencia). Los nitratos, que son vasodilatadores venosos, tienen también un efecto reductor de la precarga.
b. Reducción de la precarga: los diuréticos ejercen un efecto beneficioso al reducir la precarga y los síntomas de congestión pulmonar y sistémica, por lo que son extremadamente útiles en situaciones de descompensación. Sin embargo, no se ha demostrado que aumenten la supervivencia (excepción hecha de la espironolactona). Hay que tener presente en todo momento que un uso excesivo de estos fármacos pueden exacerbar la sensación de astenia por disminución del gasto cardíaco (al disminuir de forma excesiva la volemia) y producir trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia e hiponatremia).
3. INCREMENTO DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA.
a) La digoxina puede mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y fibrilación auricular; no ha demostrado mejorar la supervivencia de la insuficiencia cardíaca sistólica en ritmo sinusal, pero sí reduce la necesidad de rehospitalización por insuficiencia cardíaca y mejora la sintomatología
b) En cuanto a las aminas simpaticomiméticas, la dopamina y la dobutamina pueden utilizarse durante algunos días en situaciones de reagudización que no responden bien al tratamiento convencional. El tratamiento crónico aumenta la mortalidad arrítmica.
c) El levosimendan es un nuevo fármaco inotrópico que actúa como sensibilizador del calcio a nivel de la troponina T. Su utilidad en el contexto de la ICC grave está siendo evaluada actualmente.
d) El implante de un marcapasos biventricular (terapia de resincronización cardíaca) mejora la supervivencia y los síntomas en pacientes con IC sistólica y bloqueo de rama izquierda con criterios de asincronia inter e intraventricular.
4. PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA.
Los antiarrítmicos, en general, están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Cuando estos pacientes tienen arritmias, sí que pueden emplearse la amiodarona, el dofetilide y los betabloqueantes, y en ocasiones, puede estar indicada la implantación de un desfibrilador automático implantable.
El desfibrilador se ha de indicar en los pacientes recuperados de una parada cardíaca, en los que presentan síncope o presíncope en relación con arritmias ventriculares y en aquellos en los que se inducen taquicardias o fibrilación ventriculares en un estudio electrofisiológico. Los IECAs, ARA-II y la espironolonactona disminuyen el riesgo arrítmico.
5. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
Puede haber insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección normal, sin que haya ninguna valvulopatía ni otras causas que la expliquen. En estos casos, se atribuye la insuficiencia cardíaca a una alteración de la función diastólica y, por lo tanto, las acciones terapéuticas han de ir encaminadas a mejorar el llenado ventricular.
a) Para ello, por una parte conviene que la frecuencia cardíaca no sea muy alta, intentando que se mantenga entre 60 y 90 lpm.
b) Cuando la función diastólica se encuentra alterada, la contribución auricular al llenado ventricular cobra mayor importancia, por lo que, además, es muy importante tratar la fibrilación auricular, intentando mantener al paciente en ritmo sinusal el mayor tiempo posible. Por este motivo, cuando a estos pacientes es necesario implantarles un marcapasos, es conveniente que éste sea secuencial para mantener la sincronía A-V
c) Hay dos tipos de fármacos que pueden mejorar la relajación del miocardio ventricular y que, por lo tanto, pueden estar indicados en este caso: los antagonistas del calcio (verapamil y diltiacem, que sin embargo están contraindicados si existe disfunción sistólica) y los betabloqueantes. Estos fármacos tienen un efecto antianginoso, hecho importante si tenemos en cuenta que, frecuentemente, la alteración de la función diastólica se debe a isquemia miocárdica. Además, al disminuir la concentración de calcio dentro del miocito, tienen un efecto lusotrópico (relajante) directo (por este motivo, la digital, que aumenta la concentración intracelular de calcio, puede ser perjudicial en este tipo de pacientes).
d) Por último, en los pacientes con disfunción diastólica no es conveniente que el tratamiento con diuréticos sea muy intensivo, pues es necesario mantener una precarga adecuada para que el gasto cardíaco no disminuya. En la insuficiencia cardíaca diastólica aislada no son útiles los vasodilatadores
6. ANTICOAGULACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca puede estar indicado el tratamiento anticoagulante, especialmente si el paciente tiene fibrilación auricular, antecedentes de embolia o en el caso de disfunción ventricular severa.

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Categoría: Glosario Médico.




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