VARICES ESÓFAGO-GÁSTRICAS

La hemorragia es la principal complicación en cuanto a riesgo vital; el RIESGO guarda correlación con el tamaño de las varices, con una presión portal mínima 12 mm Hg y con la presencia de varices de pared roja. La MORTALIDAD correlaciona con la gravedad de la hepatopatía subyacente (reserva hepática).
DIAGNÓSTICO.
? Serie radiológica de tubo digestivo superior defectos de repleción tortuosos arrosariados en el esófago inferior.
? Esofagogastroscopia: procedimiento de elección en la hemorragia aguda.
? Arteriografía celíaca y mesentérica: cuando la hemorragia masiva impide la endoscopia y para evaluar la permeabilidad de la vena porta (la vena porta puede estudiarse también con ecografía y Doppler).
TRATAMIENTO.
Véanse en el capítulo 17 las medidas generales de tratamiento de la hemorragia digestiva.
Control de la hemorragia aguda.
(1) Vasopresina intravenosa hasta una dosis de 0.4-0.9 U/min hasta que la hemorragia se controle durante 12-24 horas (50-60 % de éxitos, pero sin efecto sobre la mortalidad), después suspender o bajar lentamente (0.1 U/min cada 6-12 horas); añadir nitroglicerina en dosis de hasta 0.6 mg SL cada 30 min, 40-400 ?g/min IV, o en parche transdérmico (10 mg/24h) para prevenir la vasoconstricción coronaria y renal. Mantener presión arterial sistólica 90 mmHg. La somatostatina 50-250 ?g en embolada + 250 ?g/h en infusión IV es tan eficaz como la vasopresina sin complicaciones serias.
(2) Taponamiento con balón de Sengstaken-Blakemore: puede mantenerse inflado hasta 24-48 horas; complicaciones: obstrucción de la faringe, asfixia, ulceración esofágica.
(3) Escleroterapia endoscópica: puede ser el procedimiento de elección (no adecuado para las varices gástricas), diversas técnicas y agentes esclerosantes; 90 % de éxitos; Complicaciones: ulceración esofágica y estenosis, fiebre, dolor torácico mediastinitis, derrames pleurales, aspiración.
Prevención de las recidivas hemorrágicas.
(1) Escleroterapia endoscópica repetida (p. ej., cada 2-4 semanas), hasta la obliteración. No está clara la eficacia a largo plazo; disminuye, pero no elimina el riesgo de recidiva hemorrágica; el efecto sobre la supervivencia global no está claro, pero es favorable con respecto a la anastomosis quirúrgica.
(2) Propanolol: anti – Hipertensivo venoso portal; máxima eficacia en cirróticos bien compensados; generalmente se da dos veces al día a dosis que reducen la frecuencia cardiaca en un 25 %. Puede ser eficaz para prevenir el sangrado en pacientes con grandes varices «de alto riesgo» que no han sangrado previamente.
(3) Esplenectomía (para la trombosis de la vena esplénica).
(4) Cirugía de anastomosis portosistémica; portocava (descompresión total) o esplenorrenal distal (de Warren) (selectiva, contraindicada en ascitis; ¿menor incidencia de encefalopatía hepática?).
Procedimiento alternativo: desvascularización del esófago inferior y del estómago superior (Sugiura).
La cirugía se reserva en la actualidad a pacientes en los que fracasa el tratamiento no quirúrgico (p. ej., escleroterapia).
Debe considerarse el trasplante hepático en candidatos adecuados (una anastomosis esplenorrenal distal previa no impide un trasplante hepático posterior).