Cirugía de las metástasis pulmonares de los tumores extratorácicos

El pulmón es un órgano que tiene especial afinidad para el asiento de metástasis de tumores extratorácicos. Entre ellos destacan el melanoma, los tumores testiculares, los sarcomas, los tumores renales, tiroideos y de mama. La cirugía se ha descrito como una posible solución para algunos casos seleccionados que deben cumplir unas condiciones que se han establecido de forma pormenorizada. Se ha considerado que la denominada teoría de la cascada, explicaría que las propias metástasis pulmonares actuarían como nuevos focos de metástasis y, por lo tanto, se podría con su exéresis frenar su extensión.
Indicaciones
Los criterios de operabilidad generales se valoran al igual que en el cáncer de pulmón. Los criterios de selección de estos pacientes, que a su vez actúan como factores pronósticos son:
Control del tumor primario. No deben existir signos que indiquen una recidiva, de lo contrario, no está indicada la cirugía de las metástasis pulmonares. Tienen mejor pronóstico aquellos casos en los que mayor tiempo haya transcurrido desde la cirugía del tumor primario, es decir, con un intervalo libre más largo.
Inexistencia de metástasis a otros niveles. No debe existir afectación metastásica multiorgánica, lo que impide la cirugía en un principio, aunque en los últimos años se acepta la cirugía de metástasis limitadas en otros órganos como el hígado.
Número de nódulos. A mayor afectación nodular, peor pronóstico, si bien no existe un límite numérico que se pueda definir claramente como contraindicación. Cada caso se deberá valorar de forma individual, lo que se hace correctamente con la TAC y tomografía emisora de positrones (PET) que determina el número de nódulos existentes con mayor fiabilidad y su situación anatómica.
Tipo histológico. Se consideran tumores con comportamiento e histología favorable (hipernefroma, sarcoma osteogénico, neoplasias de colon) y desfavorable (melanoma, carcinoma de mama).
Tiempo de duplicación. Indica la velocidad de crecimiento de la neoplasia. A mayor tiempo de duplicación del nódulo, menos velocidad de crecimiento del tumor y, por lo tanto, mejor será el pronóstico.
Tratamiento adyuvante. La existencia de tratamiento quimioterápico o radioterápico eficaz mejora las perspectivas de supervivencia en algunos tumores.
Técnica quirúrgica
Se deben realizar intervenciones en las que se preserve al máximo el parénquima pulmonar sano extirpando los nódulos metastásicos con márgenes libres. Las resecciones de elección son las segmentectomías, a no ser que sehalle afecto una gran parte de un lóbulo o un bronquio lobar que exija una lobectomía. Las neumonectomías son excepcionales. La incisión de elección es la toracotomía posterolateral para poder palpar adecuadamente el pulmón en busca de metástasis que hayan podido pasar desapercibidas a la tomografía computarizada.
El seguimiento postoperatorio debe ser frecuente y llevar a cabo controles radiológicos con TAC (aproximadamente cada 6 meses), para detectar posibles nuevas metástasis que puedan ser tratadas quirúrgicamente de nuevo.