Criterios de operabilidad en el cáncer de Pulmón

Entendiendo como la operabilidad la capacidad de un paciente para afrontar una intervención quirurgica. La existencia de una contraindicación quirurgica puede ser por causa general u oncológica. La primera se produce cuando el paciente tiene un riesgo operatorio inaceptable por alguna enfermedad o insuficiencia orgánica que no tiene relación con la neoplasia. La segunda se produce por causas derivadas de la propia enfermedad (T4, N3, M1). Las contraindicaciones por causa oncológica ya han sido comentadas previamente. Puede unicamente considerarse aquí la situación actual con los denominados N2. En los casos de este estadio en los que las adenopatías sean de tipo histológico desfavorable (adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de células grandes) o sean de un carcinoma epidermoide con afectación paratraqueal alta, se plantea, en la actualidad, la realización de una pauta de poliquimioterapia de inducción para posteriormente volver a estadificar el caso y, si la respuesta ha sido favorable, realizar la intervención quirurgica con pretensión curativa. Anteriormente estos casos se descartaban de la cirugía y unicamente se consideraban algunos pacientes aislados con buena respuesta a la quimioterapia como cirugía de rescate.
Las denominadas contraindicaciones por causas generales exigen una correcta valoración del paciente desde un punto de vista global. Deberá ponderarse:
Edad. No existe un límite concreto que de lugar a una contraindicación desde este punto de vista. De forma clásica se dio la edad superior a los 70 años como un incremento en el riesgo operatorio. Debe atenderse más a la edad biológica, que considera la existencia de déficits orgánicos y un estado general deficiente, que la edad en sí misma. Existen publicaciones que hacen referencia a la contraindicación que representa la cirugía de resección pulmonar en octogenarios, especialmente en el caso de la neumonectomía. Lo ideal es considerar cada caso en concreto de forma individualizada.
Fallo grave e intratable de órganos. Existen órganos como riñón o hígado cuya insuficiencia debe siempre ser valorada porque existen amplias posibilidades de tratamiento que pueden hacer operable a un paciente. Sólo deben contemplarse como contraindicación absoluta cuando haya una situación terminal o muy grave.
Estado general. El estado general es susceptible de medición a través de varias escalas. El índice de Karnofsky indica como contraindicación absoluta cuando se halla en una cifra igual o menor al 20%.

Alteraciones psíquicas graves. Las enfermedades psiquiátricas, que conllevan un deterioro cognitivo importante del paciente e impiden su colaboración para la rehabilitación respiratoria postoperatoria contraindican la cirugía. Entre ellas figuran la demencia senil, una psicosis grave o una esquizofrenia.
Enfermedad cardiaca. Se trata de una contraindicación absoluta cuando existe una grave cardiopatía descompensada o ha existido un infarto agudo de miocardio tres meses antes de la cirugía. A los seis meses, el riesgo de un nuevo infarto desciende a un 5% y ya no existe la contraindicación. La ecocardiografía, las pruebas de esfuerzo y la coronariografía constituyen pruebas diagnósticas a utilizar en esta situación. En casos de grave enfermedad coronaria puede estar indicada la colocación de una prótesis en una arteria coronaria o la cirugía de revascularización, previa a la cirugía pulmonar.
Las arritmias graves e incontrolables son una contraindicación absoluta, así como la insuficiencia cardiaca grave, refractaria al tratamiento. La hipertensión arterial aumenta el riesgo quirúrgico pero no es una contraindicación absoluta, salvo si es una hipertensión maligna no controlable. Tampoco lo son los bloqueos cardiacos, si no son combinados y bifasciculares, en cuyo caso se colocará un marcapasos previo a la cirugía.
Función respiratoria. La espirometría y la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión constituyen los ejes fundamentales en la exploración pulmonar preoperatoria. En general, se acepta que un paciente no puede descender de 800 ml de FEV1 postoperatorio o por debajo del 30% del valor teórico. El FEV1 postoperatorio previsto es muy importante para valorar la posibilidad de una resección pulmonar, especialmente en las neumonectomías. Para ello se usa la gammagrafía de perfusión cuantificando el porcentaje de cada pulmón y lóbulo y realizando el cálculo de función respiratoria postoperatoria. Este test se utiliza cuando el FEV1 postoperatorio previstoestá por debajo de 1.600 ml en una lobectomía y de menos de 2.000 ml cuando es una neumonectomía. En los casos límites en los que el FEV1 postoperatorio previsto quede entre 800 y 1.000 ml (alrededor del 30% del valor teórico), debe realizarse un test de consumo de oxígeno.

Categoría: Glosario Médico.