Diagnóstico de la EPOC

La sospecha diagnóstica se basa en la presencia de disnea de esfuerzo en un sujeto fumador o ex fumador. La tos y la expectoración crónica suelen ser síntomas acompañantes aunque no obligatorios. La confirmación diagnóstica la aporta una espirometría con obstrucción escasamente reversible. Es muy raro el diagnóstico de EPOC en sujetos que hayan fumado menos de veinte años. En estos casos se deben hacer todos los esfuerzos para descartar otras enfermedades con limitación crónica al flujo aéreo (tabla 6.II). Con relativa frecuencia, ocurre que grandes fumadores abandonan el tabaco cuando la enfermedad presenta síntomas mínimos y que, años después, cuando la evolución de la enfermedad produce síntomas de mayor gravedad, sea el momento en el que se hace el diagnóstico. Existen múltiples estudios que ponen en evidencia una gran tasa de infradiagnóstico en la EPOC y como quiera que los síntomas y la obstrucción tienen mala correlación, se aconseja hacer una espirometría a todos aquellos que hayan fumado más de veinte años aunque consulten por otros síntomas. El sobrediagnóstico no ha sido tan estudiado pero en la práctica clínica se observa con frecuencia.
Existe controversia acerca de lo que se considera reversibilidad de la obstrucción. La mayoría de las publicaciones consideran reversible un incremento de FEV1 mayor del 12% y de 200 ml en valores absolutos, tras la administración de un broncodilatador. Este no deja de ser un dintel un tanto arbitrario. Otros autores lo han puesto en tasas de reversión del 10% al 20% y volúmenes de hasta 400 ml. Algunos enfermos con EPOC tienen cierto grado de hiperrespuesta bronquial y, sin corregir completamente la obstrucción, pueden superar el dintel del 12%. Por otra parte, algunos acuerdos como la guía británica del National Institute for Clinical Excellence (NICE) no creen imprescindible la realización de la prueba de broncodilatación y asumen como irreversible la obstrucción mantenida durante meses a pesar de tratamiento correcto. Se recomienda realizar la espirometría en forma de curva flujo/volumen para descartar casos excepcionales de obstrucción fija de vías aéreas principales, evidentes por la morfología en meseta que se evidencia en la gráfica.
Radiología de tórax. La radiografía de tórax suele aportar pocos datos a excepción de insuflación pulmonar en algunos casos e incremento de marcas bronco-vasculares en otros, hallazgos que se relacionan mal con la gravedad de la obstrucción. La TACAR de tórax resulta de especial relevancia diagnóstica en el diagnóstico de EPOC. La presencia de pequeñas zonas radio-transparentes, simétricas en ambos pulmones y afectando a los lóbulos superiores, son fácilmente reconocibles y diagnósticas de enfisema centroacinar. Existen evidencias acerca de que este hallazgo precede a la obstrucción y tiene especial valor en el diagnóstico diferencial de la EPOC con otras en enfermedades que presentan LCFA.
La gasometría arterial es obligatoria en presencia de cianosis o disnea grave y siempre que el FEV1 sea inferior al 40% de su valor teórico. Consideramos que existe insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es inferior a
60 mmHg, con o sin PaCO2 mayor de 45 mmHg. Algunos enfermos, sin estar en insuficiencia respiratoria, hacen importantes desaturaciones nocturnas. Siempre que exista esta sospecha o existan datos electrocardiográficos de afectación de cavidades derechas sin hipoxemia basal, se aconseja realizar pulsioximetría nocturna o polisomnografía.
El diagnóstico funcional respiratorio. Los datos de la espirometría ya se han mencionado como parte integrante de la propia definición de la enfermedad. Además, relacionado al componente de enfisema centroacinar, estos enfermos presentan habitualmente alteraciones en los volúmenes pulmonares estáticos, siendo la regla algún grado de incremento en la capacidad pulmonar total (TLC), el volumen residual (RV) y el cociente RV/TLC, como evidencia del atrapamiento aéreo.
El pronóstico de la enfermedad tiene relación con el FEV1 medido tras la administración de broncodilatadores. Mientras la enfermedad se encuentra en sus etapas iniciales – en la que sólo presenta tos e hipersecreción sin disnea ni evidencia espirométrica de obstrucción bronquial (grado 0 de la GOLD) o una obstrucción leve (FEV1 60% del teórico) – el abandono del tabaco suele conducir a la curación y, en cualquier caso, resulta en la desaparición de la tos y la expectoración. Una vez instituida la obstrucción – con FEV1 < 60% del teórico – ésta suele persistir e incluso deteriorarse paulatinamente tras el abandono del tabaco, aunque el deterioro espirométrico es mucho menor que si se persiste fumando. Se estima que los enfermos con EPOC que tienen un FEV1 entre el 40 y 50% de su teórico tienen un incremento de la mortalidad del 15% en los siguientes tres años en comparación con la población general. Si el FEV1 está entre el 30 y 40% el incrementode la mortalidad es del 25%, y si el FEV1 es menor del 30% el incremento de la mortalidad es del 40%. Aquellos enfermos con EPOC que presentan cierto grado de reversibilidad de la obstrucción como respuesta a la administración de broncodilatadores tienen mejor pronóstico que los que no responden a esta terapéutica. Recientemente se ha propuesto un modelo más completo de evaluación del riesgo de la EPOC, conocido como índice BODE y basado en una valoración multifactorial. Las siglas se refieren, en inglés, a las cuatro variables que se analizan: índice de masa corporal, grado de obstrucción, disnea y capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en seis minutos. Este índice ha resultado mejor que el análisis aislado del FEV1 en la predicción el riesgo de mortalidad. En la actualidad, como opinión personal del autor, cabe diagnosticar EPOC en aquel enfermo que presente un antecedente epidemiológico (tabaquismo), una anomalía funcional (LCFA) y un hallazgo histopatológico (enfisema centroacinar) que puede ser determinado por técnica radiológica, TACAR. No se considera precisa esta última exploración en ausencia de otra posibilidad que justifique la LCFA. Cualquier enfermo que no tenga una larga historia de tabaquismo y cumpla los criterios clínicos y espirométricos de EPOC debe ser sometido a estudio detallado en ámbito especializado. Por otra parte, también como apreciación personal del autor, y cumpliendo las normas de la nosología médica, la denominación de esta enfermedad debería llevar implícito el agente causal, proponiendo que se denomine a la EPOC como pulmón del fumador, enfisema por tabaco, tabacosis o similar.

Categoría: Glosario Médico.