Diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad


Historia clínica. La clave del diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad continúa siendo una historia clínica que sugiera una relación temporal entre un cuadro clínico compatible y ciertas actividades. La historia ocupacional, por tanto, precisa de un interrogatorio minucioso y debe incluir no sólo datos del ambiente o circunstancias laborales actuales, sino también de los oficios previos del paciente, con una descripción detallada de lo que hace en el trabajo y de los productos que maneja. La existencia o no de animales domésticos o mascotas, particularmente pájaros; aficiones u otras actividades de ocio, especialmente las que implican el manejo o contacto de sustancias químicas, plumas, pieles, plantas u otro material orgánico; la existencia de humidificadores, deshumidificadores, refrigeradores, secadoras de ropa, o cualquier otra fuente de humedad; el uso de jacuzzis, saunas o piscinas; la existencia de fugas o inundaciones domésticas que puedan haber dañado alfombras o maderas; la presencia de hongos o humedades visibles; la utilización de edredones o almohadas de plumas; o, la presencia de más afectados en la familia o compañeros de vivienda, son algunos de los aspectos que siempre se deben investigar. Sin embargo, los signos y síntomas de la enfermedad son bastante inespecíficos y muchos de los agentes etiológicos son habituales en los ambientes domésticos, por lo que puede ser complicado obtener datos que sugieran una exposición relevante a un potencial agente causal. Además, a pesar de un cuidadoso interrogatorio, la relación temporal entre una exposición sospechosa y los síntomas del paciente, – una de las claves en el diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad –, puede no ser evidente en las formas subagudas y crónicas de la neumonitis por hipersensibilidad. Con algunos antígenos, como los aviarios en general, la exposición indirecta no es infrecuente y puede pasar desapercibida. No es excepcional que esposas o hijos de colombófilos desarrollen la enfermedad ya que los antígenos aviarios son inductores muy potentes de la afectación inmunológica del pulmón y puede bastar un contacto muy indirecto, – a través de ropas contaminadas, por ejemplo –, para que aparezca el cuadro. De hecho, las proteínas aviarias son los antígenos más frecuentemente asociados a la neumonitis por hipersensibilidad en la población pediátrica quienes, en general, muestran también un cuadro subagudo o crónico y mucho más raramente las formas agudas de la enfermedad.
Exploración física. La exploración física no suele proporcionar ayuda relevante para el diagnóstico. En ocasiones pueden auscultarse estertores crepitantes y sibilancias. Las acropaquias son excepcionales.
Laboratorio. Los análisis rutinarios tampoco son especialmente útiles. En algunos casos puede aparecer leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular, sobre todo en las formas agudas de la enfermedad. También se puede observar un incremento de la IgG y un factor reumatoide positivo. No suele haber eosinofilia ni aumento de la IgE total. La presencia de anticuerpos precipitantes frente al agente causal puede ayudar en el diagnóstico. Sin embargo, su demostración no implica necesariamente la existencia de la enfermedad, ya que se detectan en un 40-50% de los sujetos expuestos asintomáticos. Se podría decir que la presencia de precipitinas es indicativa de exposición antigénica suficiente como para inducir una respuesta inmune humoral pero puede que no lo bastante como para producir la enfermedad. La detección de precipitinas es, en definitiva, una prueba razonablemente sensible pero al mismo tiempo inespecífica. También ha de considerarse la posibilidad de que los anticuerpos precipitantes desaparezcan una vez que cesa la exposición, de tal manera que un paciente con una neumopatía intersticial crónica debida a episodios previos de neumonitis por hipersensibilidad puede no ser reconocido como tal.
Pruebas cutáneas. Las pruebas cutáneas específicas dan resultados muy dispares en función del material antigénico utilizado y de los criterios de positividad aplicados. Posiblemente, la detección de una hipersensibilidad celular específica retardada frente al antígeno responsable sea la prueba de más ayuda para diferenciar sujetos enfermos, de expuestos asintomáticos.
Técnicas de imagen. La radiografía simple de tórax y la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) ayudan al diagnóstico en el caso de sospecha clínica. Los hallazgos radiológicos varían según el estado evolutivo de la enfermedad. En el episodio agudo se pueden ver infiltrados bilaterales micronodulares, infiltrados parcheados e incluso la típica imagen de vidrio deslustrado. Las alteraciones radiológicas de las formas agudas desaparecen en 4-6 semanas si no vuelve a haber exposición. No hay una clara relación entre la gravedad de los síntomas y la afectación radiológica. En la fase subaguda suele aparecer un infiltrado retículo-nodular, y en la forma crónica el patrón en panal de miel. Estas alteraciones afectan, preferentemente los lóbulos superiores, al contrario de lo que sucede en la fibrosis pulmonar idiopática. Por último, el derrame pleural y la presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas son excepcionales. La TACAR es más sensible que la radiografía simple y el hallazgo más característico es el de micronódulos centrolobulillares, abundantes, difusos y mal definidos, que probablemente reflejan bronquiolitis celular. Se pueden observar imágenes en vidrio deslustrado y cambios enfisematosos en formas subagudas y crónicas de la enfermedad.
Pruebas de función respiratoria. Tampoco son específicas de la neumonitis por hipersensibilidad. Pueden estar dentro de los límites normales, aunque lo más frecuente es encontrar un patrón restrictivo junto con una disminución de la capacidad de difusión. Tampoco es raro observar un patrón obstructivo sobreañadido, en especial en la forma crónica de la enfermedad. Entre un cuarto y dos tercios de los pacientes pueden tener hiperreactividad bronquial inespecífica.
Pruebas de provocación. Tienen una utilidad limitada debido a la falta de estandarización de las mismas y a la dificultad que tiene la interpretación de los resultados. En general, las pruebas de provocación son más útiles en las formas agudas de la enfermedad. La provocación natural, exponiendo al sujeto al ambiente sospechoso y monitorizando síntomas, signos, recuento leucocitario, pruebas de función respiratoria y radiografía de tórax, es más segura y, habitualmente, preferible a la inhalación en el laboratorio de una solución aerosolizada del antígeno supuestamente responsable.
Lavado broncoalveolar. Aunque el diagnóstico de la enfermedad se basa en la consideración de datos clínicos y biológicos, el lavado broncoalveolar (LBA) es una técnica que puede ser útil en el manejo de la neumonitis por hipersensibilidad. Todos los individuos con neumonitis por hipersensibilidad presentan alteraciones en el LBA de tal manera que un líquido de LBA normal excluye en la práctica este diagnóstico. De hecho, es el método diagnóstico más sensible y el perfil citológico, aunque no patognomónico, es muy característico. Básicamente consiste en un aumento notable del recuento total de células con un incremento muy llamativo del número de linfocitos y presencia de células plasmáticas (figura 23.4). En el análisis de marcadores de superficie se observa un marcado incremento de los linfocitos T (CD3?), expresión de CD57 aumentada y un incremento absoluto de los marcadores de activación. Cuando estas características aparecen simultáneamente, el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad es altamente probable. La aso-ciación de una linfocitosis importante y la presencia de un porcentaje de mastocitos superior a un 1% también es muy sugestiva de neumonitis por hipersensibilidad. En el estudio fenotípico de estos linfocitos T, en general se ha sostenido que aunque se producía una elevación del número total de células, tanto CD4? como CD8?, predominaba el de estas últimas, de tal manera que el cociente CD4?/CD8? se invertía y era más bajo que en sujetos normales. Sin embargo, para ciertos tipos de neumonitis por hipersensibilidad esto no es exacto y algunos trabajos han demostrado un predominio de linfocitos CD4?, lo que sugiere que ambos tipos de linfocitos T (CD4 y CD8) juegan un papel importante en la patogénesis de la neumonitis por hipersensibilidad, y que la relación CD4?/CD8? en los linfocitos del LBA es variable y probablemente relacionada con las condiciones inmunológicas, incluido el tipo y/o el nivel de exposición al antígeno causal, el estadio de la enfermedad y la presencia de irritantes inespecíficos ambientales. El LBA también permite detectar anomalías en individuos asintomáticos, con radiografía de tórax normal, expuestos al antígeno causal. Así, alrededor del 80% de los colombófilos asintomáticos tienen una alveolitis linfocítica fundamentalmente debida a linfocitos CD8?, que tienen características similares a los que se observan en sujetos con “pulmón del cuidador de palomas”. Se desconoce la razón por la que estos sujetos con neumonitis por hipersensibilidad asintomática no desarrollan una enfermedad clínicamente detectable, aunque la modulación en la exposición y/o la desensibilización sean probablemente las responsables de esta alteración subclínica.
Biopsia pulmonar. Cuando, a pesar de los estudios mencionados, el diagnóstico es dudoso será preciso recurrir a la realización de una biopsia pulmonar mediante broncoscopia o videotoracoscopia. Las formas subagudas y crónicas de la neumonitis por hipersensibilidad presentan cuadros clínicos menos llamativos y el reconocimiento de unos hallazgos histológicos característicos puede ser la primera clave diagnóstica que nos obligue a un reinterrogatorio en busca de la fuente antigénica.

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Categoría: Glosario Médico.




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