Enfermedades producidas por Cestodos


La principal enfermedad pulmonar por cestodos que afecta al pulmón es la producida por las diferentes especies de Echinococcus. Existen cuatro especies princi-pales de Echinococcus (E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli y E. oligarthrus). En España, la práctica totalidad de casos de equinococosis (tanto autóctonos como importados) han sido producidos por Echinococcus granulosus.
La enfermedad producida por las formas larvarias de Echinococcus granulosus también se denomina equinococosis quística o hidatidosis. El ciclo biológico de E. granulosus incluye un hospedador definitivo (perro) y diversos hospedadores intermediarios (ovejas, ganado vacuno, cérvidos, camellos, caballos y cerdos). Los humanos constituyen un hospedador intermediario accidental que, en general, no contribuye al ciclo biológico. Existen diversas cepas de E. granulosus, que se diferencian por su distribución geográfica, sus características biológicas y la capacidad de infectar al ser humano y se denominan de acuerdo al hospedador intermediario principal. La mayor parte de casos de hidatidosis en humanos es debida a la cepa ovina, y en menor medida a cepas de cérvidos o de ganado vacuno. Sin embargo, las cepas de caballos, camellos y cerdos no parecen tener capacidad de ocasionar enfermedad en el ser humano.
En la naturaleza el ciclo biológico se establece entre cánidos y los diversos hospedadores intermediarios mencionados. En los cánidos, el vermes adulto se localiza en el intestino delgado, donde madura sexualmente generando oncosferas (embriones hexacantos), rodeados de una membrana (mal denominados “huevos”) que son eliminados por las heces o localizados en la región perianal. La ingestión de oncosferas por el hospedador intermediario es el principal mecanismo de infección. En el intestino delgado, se produce la eclosión y activación de las oncosferas, que atraviesan la mucosa y se dirigen, a través de la circulación portal, hacia el hígado. En esta víscera pueden producir lesiones locales o, superando el filtro hepático, acceder al pulmón y desde esa localización invadir todos los tejidos, especialmente aquellos más irrigados. Los cánidos se infectan al ingerir las vísceras de los hospedadores intermediarios, cerrando de esta forma el ciclo biológico.
La hidatidosis es una parasitosis de distribución mundial que predomina en zonas templadas del planeta (litoral mediterráneo, la región meridional de Sudamérica, el sur y centro de la antigua Unión Soviética, China, Australia y varias zonas de A´frica). La incidencia de hidatidosis en España es progresivamente menor, debido al control sanitario. A modo de ejemplo, el número de casos sometidos a intervención quirúrgica en 1966 era de 4,62 por 100.000 habitantes/año, reduciéndose en 1997 a 0,78 por 100.000 habitantes/ año. En España se ha descrito, con mayor o menor incidencia esta enfermedad en todas las regiones de la península, siendo excepcional en Canarias como enfermedad autóctona.
La forma habitual de infección por E. granulosus en los humanos tiene lugar por el contacto directo con perros infectados que poseen huevos adheridos a los pelos de diferentes regiones. Por otro lado, los huevos de cestodos pueden contaminar agua o verduras que, al ser ingeridos, transmiten la enfermedad. En el ser humano se produce la emigración de la oncosfera hacia los diversos tejidos atendiendo a la secuencia previamente mencionada. En los órganos afectos se desarrollan los quistes (hidátides) cuya estructura incluye, de fuera hacia dentro, una capa adventicia (producida por el hospedador y de carácter inflamatorio), una cubierta acelular o cutícula PAS positiva y una capa germinativa o prolígera de la que protruyen los protoescólices, capaces de continuar el ciclo biológico. En el interior del quiste existe una cantidad variable de líquido, vesículas “hijas” y productos de desecho. La velocidad de crecimiento de los quistes hidatídicos es, por término medio, de 1-2 cm por año, aunque depende de varios factores como el tipo de hospedador intermediario, el tejido en el que se localicen (más rápido en órganos distensibles como el pulmón) y probablemente de la cepa involucrada. También la presencia de vesículas hijas depende de la resistencia a la distensión del tejido, siendo más frecuente en el hígado y más rara en el pulmón.
La hidatidosis pulmonar es la segunda localización más frecuente de esta parasitosis (siendo lógicamente la forma hepática la primera). El acceso de los parásitos al pulmón puede tener lugar de forma primaria (acceso directo de oncosferas que superan el filtro hepático) o alcanzar el pulmón por vía trans-diafragmática desde una localización hepática primaria. Las formas pulmonares son más frecuentes en la infancia (lo que se ha atribuido a la mayor distensibilidad pulmonar) y en relación con ciertas cepas (de cérvidos). Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo de la localización del/de los quistes, el tamaño de los mismos y la presencia de complicaciones. Hasta un tercio de los casos de hidatidosis pulmonar son asintomáticos, descubriéndose por la realización de una radiografía de tórax rutinaria. En el resto de casos, las manifestaciones clínicas son inespecíficas (p. ej. tos, dolor torácico, fiebre o hemoptisis). Las únicas manifestaciones que pueden ser más características son la vómica (v. cap) y la expulsión de hidátides hijas (en forma de “hollejos de uvas”). No infrecuentemente el contacto del material parasitario con las células inmunes del hospedador desencadena una respuesta inmunológica cuya intensidad es muy variable (desde la ausencia de síntomas al shock anafiláctico con muerte del paciente).
La radiología simple de tórax es una prueba esencial en el diagnóstico. Las imágenes son muy variadas y corresponden a dos situaciones diferentes: los quistes intactos y los quistes complicados. Los quistes simples aparecen como nódulos o masas pulmonares siendo característico que sean únicos (70%), unilaterales (80%) y localizados en las bases (60%). El tamaño es muy variable (de 1 a 20 cm) y la forma suele ser redonda en los quistes centrales y ovalada en los periféricos. Los quistes parenquimatosos no suelen calcificarse, pero este fenómeno aparece en los quistes pleurales o mediastínicos. La rotura del quiste hacia la vía aérea da lugar a la entrada de aire y/o a la eliminación de una parte o la totalidad de su contenido.
Otras pruebas que pueden tener utilidad en el diagnóstico son la ecografia, la TAC o la RMN. En todas estas técnicas, la demostración del contenido líquido, la existencia de membranas internas (sugerentes de vesículas hijas o de membranas parasitarias rotas) y la presencia de detritus (“arena hidatídica” en el interior) son datos muy sugerentes del diagnóstico.
En los estudios complementarios puede observarse un aumento de eosinófilos y de IgE en formas complicadas, siendo lo habitual que en las formas no complicadas estas pruebas aporten resultados normales.
El diagnóstico microbiológico es habitualmente indirecto antes de la cirugía. Las pruebas “clásicas” (intradermoreacción de Casoni, fijación del complemento de Weimberg) no se utilizan en la actualidad, debido a su sensibilidad variable y escasa especificidad. En la práctica debe emplearse una combinación de dos pruebas, habitualmente una prueba sensible (inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta o detección de IgG específica mediante ELISA) y una prueba específica (habitualmente inmunoelectroforesis, que detecta un antígeno característico, el arco 5 de Capron). Con respecto al diagnóstico serológico de la hidatidosis pulmonar debe indicarse que la sensibilidad de cada tipo de pruebas es menor que en las formas hepáticas, por lo que un resultado negativo no excluye este diagnóstico. Por otro lado, las pruebas serológicas cuantitativas ayudan en el seguimiento del paciente una vez se ha realizado un procedimiento terapéutico.
Las tres principales opciones terapéuticas son la cirugía, el tratamiento farmacológico y la estrategia PAIR (percutaneous aspiration, injection of chemicals and reaspiration), de forma aislada o combinada. La cirugía es la opción preferida cuando los quistes son grandes (> 10 cm), infectados secundariamente o localizados en tejidos como el pulmón, cerebro o riñón. La técnica quirúrgica preferida es la periquistectomía, aunque dependiendo de la localización y situación del quiste pueden utilizarse otras estrategias (drenaje simple, marsupialización, excisión del órgano). Con el objeto de evitar la diseminación de contenido infectante del quiste (con capacidad de dar lugar a hidatidosis secundaria) deben emplearse dos estrategias: el empleo de antiparasitarios (antes y después de la cirugía) y la utilización de soluciones escolicidas (compuestas por etanol, cetrimida y suero salino hipertónico en proporciones variables).
El empleo de antiparasitarios como opción terapéutica en la hidatidosis puede adoptar dos formas diferentes: uso aislado o uso complementario a las otras opciones (cirugía o PAIR). En el primer caso (uso aislado) debe limitarse a quistes pequeños, aislados y con una escasa membrana adventicia. El fármaco de elección es el albendazol administrado de forma prolongada. Una opción alternativa en casos de toxicidad es el praziquantel. Por otro lado, el tratamiento previo con albendazol, facilita el empleo de las otras opciones terapéuticas, al disminuir la tensión del quiste e inactivar al parásito, previniendo la aparición de complicaciones.
La estrategia PAIR es útil en circunstancias concretas y depende de la experiencia de los profesionales que la realizan.

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Categoría: Glosario Médico.




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