Etiopatogenia del Sindrome de Apnea

El colapso de la luz faríngea es el fenómeno definitorio del SAOS. Aunque se conocen algunos hechos fisiológicos básicos, el mecanismo exacto de la obstrucción queda aún por dilucidar. Se sabe que la permeabilidad de la faringe depende del balance de presiones generado dentro y fuera de este segmento de la vía aérea. La obstrucción faríngea ocurre cuando la presión negativa – subatmosférica – generada durante la inspiración excede las fuerzas de los músculos que dilatan la vía aérea superior. Las regiones de la faringe que más fácilmente se colapsan son las situadas detrás del paladar blando y al nivel de la base de la lengua Este fenómeno obstructivo se manifiesta preferentemente en la fase REM del sueño, cuando existe una relajación de la musculatura estriada. Esta tendencia al colapso se acentúa en los enfermos obesos y en aquellos que presentan alteraciones estructurales o funcionales de la vía aérea superior, o del marco craneo-facial (tabla 5.I). Los pacientes con SAOS y obesidad (o, más específicamente, los pacientes con aumento del perímetro del cuello) presentan una faringe más pequeña que los sujetos normales y con mayor distensibilidad, lo cual favorece el colapso faríngeo. Algunos pacientes presentan malformaciones faciales (retrognatia, micrognatia) que condicionan en determinadas situaciones estrechez de la faringe y, por lo tanto, favorecen su obstrucción. Además, en ciertas enfermedades genéticas específicas (el síndrome de Aper o el síndrome de Down) existe un compromiso de la vía aérea superior que es causa de apnea. La existencia de amígdalas hipertróficas y/o de las estructuras que configuran el paladar blando, de macroglosia o la obstrucción nasal (desviación del tabique nasal, rinitis, adenoides) son también alteraciones que facilitan el cierre de la faringe. Determinadas enfermedades endocrinas, especialmente el hipotiroidismo, son predisponentes a la reducción del calibre faríngeo. Existen otros factores como el alcohol y los fármacos sedantes o hipnóticos, que relajan la musculatura faríngea y predisponen a la obstrucción en determinados sujetos. Finalmente, y posiblemente en relación a una diferente disposición del tejido adiposo en el cuello, las varones presentan una mayor tendencia al colapso faríngeo que las mujeres.
Una vez establecida, la obstrucción faríngea determina cambios fisiológicos que afectan a la mecánica pulmonar, al sistema cardiovascular, a los gases sanguíneos y al sistema nervioso central. La apnea obstructiva ocasiona esfuerzos inspiratorios importantes que tienen como finalidad facilitar la entrada de aire a los pulmones. Estos esfuerzos se traducen en cambios de la presión pleural, que se hace progresivamente más negativa, alcanzando en ocasiones – 90 cmH2O. Esta disminución de la presión pleural tiene efectos sobre el corazón incrementado el retorno venoso y reduciendo la precarga del ventriculo izquierdo. También, como consecuencia de la apnea, se produce descenso de la PaO2 y un aumento la PaCO2 (hipoventilación). Estos cambios son en general más intensos y rápidos para el oxígeno que para el dióxido de carbono. Además, la apnea ocasiona un aumento de la presión arterial, probablemente como consecuencia de la liberación de catecolaminas y la estimulación del sistema nervioso simpático. La frecuencia cardiaca tiende a disminuir durante la apnea y a elevarse una vez finalizada ésta. Por último, la finalización de la apnea coincide con un despertar, gracias al cual se activan los músculos que dilatan la vía aérea superior y, de esta manera se restituye la permeabilidad de la faringe. Frecuentemente, estos despertares tienen una duración muy corta (microdespertares), a veces entre 3 y 5 segundos en el registro del EEG, y el paciente no es consciente de ellos. Si bien los despertares constituyen el mecanismo de defensa contra la apnea al permitir el retorno a la respiración normal, son también respon-sables de una desestructuración de la arquitectura normal del sueño que es la causa de uno de los síntomas principales del SAOS, la somnolencia diurna.

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