Exploración física de las enfermedades respiratorias


Como ya se comentó, en el aparato respiratorio se manifiestan frecuentemente otras enfermedades sistémicas y, viceversa, las alteraciones en la función pulmonar pueden afectar a otros órganos o aparatos. Así pues, siempre que se evalúen enfermos con problemas respiratorios es imprescindible realizar una exploración física general y minuciosa. Sin embargo, aquí sólo nos vamos a referir a la exploración física del tórax, considerando la inspección, la palpación, la percusión y, especialmente, la auscultación.
Inspección. Desde el punto de vista exclusivamente respiratorio, la inspección nos ayudará a evaluar la configuración de la caja torácica, y el patrón y trabajo respiratorio, incluyendo la frecuencia, la profundidad y el ritmo. En condiciones normales el diámetro anteroposterior del tórax es menor que el transverso. Sin embargo, con la edad, y especialmente en los pacientes con enfermedad obstructiva crónica, el diámetro anteroposterior aumenta y determina una configuración torácica en forma de tonel y una horizontalización de las costillas. Puede observarse una asimetría en la expansión de la caja torácica, lo que ocurre en circunstancias tales como derrames pleurales masivos, atelectasias importantes o neumotórax significativos. También es interesante evaluar la relación inspiración/espiración, la presencia de tiraje, la utilización de musculatura accesoria y la existencia de fatiga diafragmática mediante la evaluación de una respiración paradójica (depresión del abdo-men durante la inspiración). Por inspección también se puede valorar la presencia de cianosis, que puede ser central (déficit de oxigenación arterial) o periférica (relacionada con trastornos circulatorios).
Palpación. Por palpación se puede evaluar la transmisión de las vibraciones creadas por las cuerdas vocales durante la fonación a través del árbol tráqueobronquial, los alvéolos y la pared torácica. Es lo que se conoce como frémito táctil y se aprecia en la cara palmar de los dedos colocados sobre el tórax mientras el paciente habla. Cualquier situación clínica que aumente la densidad pulmonar y mantenga conexión con un bronquio permeable, – como una neumonía, por ejemplo – producirá un incremento del frémito táctil. Por el contrario, se apreciará una reducción o abolición del mismo en pacientes obesos o musculosos, en aquellos que tengan ocupado el espacio pleural por aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural), cuando exista una obstrucción bronquial, en presencia de enfisema o, en general, en aquellas situaciones en que se produzca una reducción significativa de la densidad del tejido pulmonar y, por tanto, una dificultad o amortiguación en la conducción de aire. La expansión torácica, la temperatura cutánea y la presencia de enfisema subcutáneo también pueden ser evaluados mediante palpación.
Percusión. Cualquier anomalía que tienda a aumentar la densidad pulmonar (neumonías, tumores, atelectasias) o la ocupación del espacio pleural por líquido, provocará una matidez en la percusión sobre el área afecta. La hiperinsuflación pulmonar que se ve en el asma o en el enfisema incrementa la resonancia. La percusión del tórax tiene especial utilidad cuando se sospecha la presencia de neumotórax a tensión. También es útil en la identificación de los bordes diafragmáticos y en la valoración de sus movimientos.
Auscultación. Es la parte más importante de la exploración física de los pulmones. La auscultación pulmonar ha de ser simétrica y sistemática, empezando por las bases e incluyendo todos los lóbulos y aspectos torácicos. Se debe procurar que haya el menor ruido ambiental posible y el paciente debe estar relajado, respirando un poco más profundo de lo habitual, con la boca abierta y manteniendo la espiración como un fenómeno pasivo. Algunos hallazgos auscultatorios pueden ser la primera manifestación de problemas graves, como una insuficiencia cardiaca o una neumonía, que pueden no ser aparentes por otros medios hasta pasados horas o días. Además, el carácter transitorio de muchos ruidos respiratorios obliga a auscultaciones periódicas y repetidas.
Los ruidos respiratorios se generan por el flujo turbulento de aire en las grandes vías aéreas, lo que origina vibraciones audibles en los bronquios que se transmiten a través del pulmón y la pared torácica. Aunque existe una marcada variabilidad – en términos de amplitud, frecuencia o tono – en los sonidos normales y entre las personas, hay ciertos sonidos que se escuchan en localizaciones específicas del tórax en los sujetos sanos.
El sonido que se escucha en las bases pulmonares es el llamado murmullo vesicular. La porción inspiratoria es más evidente, de tono más elevado y unas tres veces más larga que la espiratoria. El sonido que se escucha en la inmediata vecindad de las vías aéreas centrales, pero especialmente sobre la tráquea o la laringe, se llama sonido bronquial. Sus componentes tienen una mayor frecuencia que el murmullo vesicular y la espiración es más ruidosa y ligeramente más larga que la inspiración. Cuando las características del sonido están entre el murmullo vesicular y el sonido bronquial, se denomina broncovesicular. En condiciones normales se escucha en las zonas adyacentes a las grandes vías aéreas, tales como la porción anterosuperior del tórax o el espacio interescapular. Tiene un tono más alto que el murmullo vesicular y la fase espiratoria se aprecia más fácilmente aunque no sea tan evidente como la inspiratoria. En general, a medida que nos alejamos de las vías aéreas centrales la frecuencia del sonido tiende a ser menos evidente, es decir, el sonido tiene un carácter más vesicular debido al filtrado que proporciona el tejido pulmonar normal.
Los sonidos respiratorios anormales son ruidos que sólo ocurren en circunstancias patológicas. La terminología para designar estos ruidos respiratorios anómalos ha sido siempre confusa. Aún hoy en día, no existe una estandarización aceptada por todos los clínicos y en distintas publicaciones se pueden encontrar diferentes nombres para designar el mismo tipo de sonido.

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Categoría: Glosario Médico.




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