FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Tratamiento quirúrgico

Históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento
quirúrgico han sido siempre los mismos:
a. Rápida rehabilitación.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulación precoz.
Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reducción de la fractura.
Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama, hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo; plazo largo, que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado.
Procedimientos quirúrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).
II. Prótesis de sustitución.
III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).
Enclavijamiento del cuello femoral
El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación, levantada y deambulación precoz.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prótesis.
Indicaciones
1. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable.
2. Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales.
Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.
Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe
ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.
Contraindicaciones de la osteosíntesis
1. Enfermos muy ancianos.
2. Enfermos en muy mal estado general.
3. Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.
Prótesis de sustitución
Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera:
I. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo.
Indicaciones:
1. Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida.
2. Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.
II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo.
Indicaciones:
1. Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida
2. Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa.
3. Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.
4. Pseudoartrosis del cuello femoral.
5. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura o migración de los elementos metálicos usados.
6. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
La mejoría de la técnica, mayor expedición quirúrgica, disminución del tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general.
A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.