Historia clínica

Una historia clínica bien hecha permite hacer un diagnóstico correcto en el 75% de los casos. Además, los datos obtenidos en la anamnesis orientan la exploración física y racionalizan el uso de otras exploraciones complementarias adicionales. El médico suele utilizar un formato flexible para recabar la información, empleando un estilo conversacional que parece cambiar el orden lógico tradicional del interrogatorio. La forma de realizar la historia clínica depende en gran medida de la habilidad del médico para elaborar hipótesis y mostrar interés por unos datos concretos y soslayar otros. El médico experto establece uno o más diagnósticos provisionales durante la anamnesis y realiza preguntas altamente sensibles (para excluir el diagnóstico en el caso de que la respuesta sea negativa, o construir una base sólida que apoye su hipótesis en el caso de que sea positiva), y preguntas altamente específicas (para confirmar el diagnóstico en el caso de que la respuesta sea positiva o construir un cuerpo de evidencia que permita rechazar la hipótesis en el caso contrario). De cualquier forma, todas las historias clínicas deben contener la siguiente información:
Datos de filiación
Motivo de consulta. Es una breve anotación o frase que nos indica porqué el paciente ha acudido al médico.
Enfermedad actual. Es la parte de la historia que describe cronológicamente y en detalle cada uno de los síntomas del paciente, y que orientará la exploración física y los estudios complementarios que se precisen. En general, se debe obtener información acerca del comienzo de los síntomas (fecha, circunstancias, forma de aparición), localización e irradiación, cómo afectan a la vida cotidiana del paciente, detalles cuantitativos o cualitativos, frecuencia, duración, evolución, síntomas asociados y factores que los mejoran o empeoran. Toda esta información debe redactarse manteniendo una cronología precisa y progresiva del cuadro y comenzando cada párrafo con la fecha o período de tiempo al que hace referencia.
Interrogatorio dirigido por órganos y aparatos. En este apartado deben figurar todos los datos positivos y negativos que sean pertinentes. Las alteraciones en el aparato respiratorio son, frecuentemente, manifestaciones de otras enfermedades sistémicas y, a su vez, las alteraciones en la función pulmonar condicionan la presencia de síntomas debidos a la afectación de otros órganos o aparatos. Por tanto, los pacientes con síntomas respiratorios requieren un valoración global y no una evaluación limitada al tórax.
Antecedentes personales. Debe incluir información acerca de las enfermedades previas sufridas, incluyendo intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, consultas urgentes o ingresos en unidades de cuidados intensivos. Es importante recoger qué tipo de medicación toma o ha tomado, sin olvidarse de aquella que el paciente suele considerar banal bien por tomarla desde hace mucho tiempo o por no haber sido prescrita por un médico. También debe interrogarse sobre reacciones alérgicas o vacunaciones recibidas e insistir en los hábitos del paciente (tóxicos, dietéticos, sexuales, etc.), y en viajes o contactos recientes con enfermos o con animales.
Antecedentes laborales. Hay una gran variedad de enfermedades respiratorias relacionadas con la inhalación de sustancias tóxicas en el ambiente laboral. Es importante recordar que no sólo los sujetos más directamente expuestos pueden padecer este tipo de enfermedades ocupacionales, sino que otros trabajadores, personas que viven en las cercanías de determinadas industrias, e incluso familiares en contacto con ropas contaminadas también pueden desarrollarlas. Muchas enfermedades ocupacionales no están directamente relacionadas con el trabajo que el paciente realiza sino con sus aficiones (colombofilia, por ejemplo) y, en ocasiones, la fuente de agentes productores de la enfermedad está en el propio domicilio del paciente (sistemas de aire acondicionado, etc.), por lo que establecer una relación causa-efecto a veces es difícil.
Antecedentes familiares. Además de revisar el estado actual de salud de la familia del paciente – lo que permitirá identificar enfermedades transmisibles o ambientales –, también es necesario investigar posibles enfermedades hereditarias. Obtener datos acerca de la propia estructura familiar, en términos físicos, emocionales o económicos, puede ser de interés.

Categoría: Glosario Médico.