Indicación quirúrgica en el cancer de pulmon


Una vez se ha determinado el estadio debe tomarse la decisión de intervenir o no al paciente teniendo en cuenta que, en la actualidad, la cirugía en los casos que está indicada, es la única opción que da lugar a expectativas importantes de supervivencia. Ésta se indica de forma primaria en los casos en los que no hay invasión mediastínica franca del tumor (T1, T2 y T3) ni adenopatías en territorios mediastínicos (N0 y N1). Se trata de extirpar la neoplasia mediante una exéresis pulmonar (lobectomía, neumonectomía, segmentectomía) o cuando se deba realizar cirugía ampliada a la pared torácica, pleura mediastínica o diafragma (T3). La ausencia de adenopatías (N0), o si se hallan en situación hiliar (N1) marcan también unas buenas perspectivas para la cirugía. Las metástasis a distancia indican la inoperabilidad oncológica salvo en el caso concreto de una metástasis cerebral única ya comentado.
Los casos de afectación mediastínica (N2) favorable son los que presentan adenopatías paratraqueales bajas de carcinoma escamoso. Se pueden intervenir directamente mediante resección pulmonar convencional. El resto de los N2 se tratan actualmente con terapia de inducción en los casos en los que se pueda esperar una buena respuesta a la quimioterapia y poder llevar a cabo una resección pulmonar con posterioridad. La terapia de inducción se halla en estudio, no solamente en estos casos, sino en la mayoría de estadios. En los tumores de Pancoast (tumores del sulcus pulmonar superior, considerados T3 por afectación parietal), la inducción preoperatoria se realiza con radioterapia (entre 45 y 60 Gy), dados los buenos resultados descritos con esta técnica.
La detección de las adenopatías mediastínicas se realiza mediante tomografía computarizada. A través de ella se determina la presencia de N2 ó N3 radiológicos que deberán ser confirmados con técnicas quirúrgicas de exploración del mediastino siempre que sea posible. Dentro de ellas, la mediastinoscopia se lleva a cabo para confirmar adenopatías o invasión tumoral mediastínica que se halla en las regiones paratraqueales altas o bajas, pretraqueales y subcarínicas. La mediastinotomía anterior se usa en los casos de adenopatías de la ventana aorto-pulmonar (regiones subaórtica y paraórtica). La videotoracoscopia es una buena alternativa para biopsiar también el mediastino y, por lo tanto, detectar adenopatías en las regiones descritas y en otras inaccesibles a las anteriores técnicas. Tiene también la ventaja de poder valorar el estado del tumor (T) y la existencia o no de metástasis pleurales.
Las contraindicaciones quirúrgicas por causa oncológica son los casos en los que se confirma, desde el punto de vista histológico, que se tratan de N3 y los T4, salvo en los raras ocasiones en las que se pueda extirpar la carina traqueal, algún cuerpo vertebral o la invasión limitada de un gran vaso mediastínico. Como se ha comentado anteriormente, los M1 son casi siempre una causa oncológica de inoperabilidad.
Las alternativas terapéuticas, cuando existe inoperabilidad oncológica, son fundamentalmente la quimioterapia y radioterapia. En la primera se utilizan pautas de varios agentes en las que, casi siempre, entra el cis-platino. Las posibilidades de éxito en estos casos son muy reducidas, tanto por la extensión de la neoplasia, como por la baja respuesta que suele producirse a estos tipos de tratamiento. En el caso particular del carcinoma indiferenciado de células pequeñas, la cirugía no se contempla casi nunca por lo raro que constituye la presentación localizada de este tumor y su comportamiento muy agresivo.

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Categoría: Glosario Médico.




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