Técnicas instrumentales en cirugía torácica


Constituye uno de los apartados de mayor importancia y que genera mayor actividad en cirugía torácica. Tanto la importancia intrínseca de la endoscopia como el auge adquirido por la denominada cirugía mínimamente invasiva han hecho crecer el interés por las técnicas instrumentales.

Broncoscopia

La denominada broncoscopia flexible es del ámbito de la neumología y va a ser comentada en el capítulo correspondiente. Tiene un papel determinante en el estudio del cáncer de pulmón. La broncoscopia rígida, que fue el primer tipo de broncoscopia que se utilizó, se lleva a cabofundamentalmente con finalidad terapéutica y debe realizarse con anestesia general. Se trata de un tubo metálico que se introduce por boca, con el cuello en extensión máxima y bajo anestesia general. La parte distal del broncoscopio puede llegar hasta los bronquios principales.

A través del broncoscopio rígido se pueden introducir: ópticas, pinzas de biopsia, cánulas de aspiración y sondas terapéuticas para láser u otras técnicas. La terapéutica con láser es muy utilizada en el tratamiento paliativo de las estenosis traqueobronquiales malignas sin posibilidad de cirugía y para el tratamiento curativo de algunas de las benignas. Este tipo de técnica, tiene la ventaja de que permite permeabilizar la vía aérea vaporizando el tumor y resecándolo de forma paliativa con pinzas y con el mismo tubo rígido del broncoscopio. Está especialmente indicado en los casos de crecimiento endoluminal. La aplicación de prótesis endotraqueales o endobronquiales, especialmente diseñadas para tratar las estenosis por compresión extrínseca de la vía aérea y como complemento del láser en algunas estenosis intrínsecas, es otra posibilidad que ofrece la broncoscopia rígida. En muchos casos hay un componente de la estenosis tanto intrínseco como extrínseco lo que hace aconsejable combinar el láser y las prótesis. También se utiliza la broncoscopia rígida para la extracción de cuerpos extraños y, con menor frecuencia, en cuadros de hemoptisis masivas.

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Toracoscopia

La técnica clásica de la toracoscopia se lleva a cabo con anestesia local y sedación. A través de un espacio intercostal se introduce en la cavidad pleural un tubo metálico (toracoscopio). A través de éste se puede acceder a la pleura, pulmón y otras estructuras de la cavidad torácica con diversos dispositivos. Además, se pueden efectuar diversas maniobras como la aspiración de líquido y la instilación de sustancias. Estas últimas se suelen usar para provocar la sínfisis pleural en los derrames pleurales recidivantes, por lo general de naturaleza maligna y en algunos casos de neumotórax recidivante. Suele administrarse el talco y en menor medida las tetraciclinas.

Como una adaptación de esta técnica, en la década de 1990 se desarrolló la videotoracoscopia. Se lleva a cabo a través de varias incisiones pequeñas, de unos 2 cm cada una, que según las necesidades suelen ser de 2 a 5, la mayoría de las veces se utilizan 3 incisiones. A través de una de ellas se utiliza la óptica y por el resto se introduce el material para trabajar (pinzas, endograpadoras-cortadoras, tijeras, etc.). A veces se complementa con una pequeña toracotomía de asistencia de unos 4 cm. Se usa mucho para la cirugía del neumotórax espontáneo primario, biopsias pulmonares quirúrgicas, resección de nódulos, biopsias de tumores mediastínicos,de pleura y columna, simpatectomías y drenaje de empiemas y hemotórax coagulados. También tiene utilidad en la resección de algunos tumores y quistes del mediastino, timectomías y resecciones pulmonares.

Mediastinoscopia y mediastinotomía anterior

Es una técnica cuya indicación principal es el estudio de las enfermedades mediastínicas neoplásicas y sobre todo la estadificación del cáncer de pulmón. Se realiza con anestesia general, a través de una cervicotomía transversa disecando la musculatura y fascia pretraqueal. Permite explorar las cadenas ganglionares mediastínicas paratraqueales, pretraqueales, precarinales y subcarinales. No puede acceder a las porciones más anteriores del mediastino ni a las porciones inferiores del espacio subcarinal, ligamento pulmonar inferior y espacio paraesofágico

. Las adenopatías que aparecen a nivel prevascular, en los espacios para y subaórtico, (ventana aortopulmonar) pueden ser estudiadas por la mediastinotomía anterior que se realiza mediante una incisión paraesternal, generalmente en el hemitórax izquierdo. Ésta y la mediastinoscopia pueden llevarse a cabo de forma combinada en casos en los que exista la sospecha de enfermedad a ambos niveles.

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