Tratamiento de la apnea del sueño


Hay tres grados de certeza para definir la eficacia de una tratamiento: estándar, significa que hay estudios científicos bien realizados con grupos testigo. Que muestran hallazgos incuestionables de la eficacia, seguridad y beneficios de un tratamiento. Opción: hay estudios científicos que muestran beneficios aceptables pero variabilidad en cuanto a resultados; y alternativa; tratamientos que han funcionado en grupos pequeños que no se pueden replicar en todos los grupos científicos y que pueden beneficiar a algunos pacientes.

Tratamiento de la apnea del sueño Salud Pública

Algunos se basan en evidencia «anecdótica», o «medicina alternativa». Es sorprendente lo escéptico que son los pacientes con los tratamientos convencionales y lo confiados que son con tratamientos recomendados por gente que puede o no tener entrenamiento académico en ciencias de la salud.

El estándar

Los dispositivos de Presión Positiva de vías aéreas son los más estudiados y conformados como seguros y eficaces. El CPAP (Presión Positiva Continua de Vía Aéreas) es el más común y económico. Este es un pequeño compresor de aire ambiental que está calibrado a la presión que el médico determinó como efectiva, que aplica aire a través de una mascarilla que se pone en la nariz para ampliar las vías aéreas obstruidas, eliminando los ronquidos y las apneas o la alta resistencia al paso de aire.

Para que tenga éxito, el paciente debe ser adiestrado en su uso y las molestias del método minimizadas. Quienes hacen esto usan una serie de «trucos», para mejorar la tolerancia del paciente y reducir los inconvenientes que varían desde sequedad nasal, problemas en la piel de la nariz, o intolerancia a la presión. La tasa de éxito oscila entre 80 y 85 por ciento.

Otros sistemas como BiPAP y Auto PAP son más sofisticados y caros pero algunos pacientes los requieren.

Las opciones

¿Qué pasa con el 20% restante? Hay procedimientos que varían de «poco invasivos» como la somnoplastia, que usa una microonda para producir pequeñas quemaduras internas en tejidos que al desinflamar se producen una cicatrización y retracción de los tejidos, ampliando las vías aéreas.

La remoción de las amígdalas en niños con SAOS es efectivísima. Otros procedimientos de ampliación de las vías aéreas como la UPPP (uvulo-palatofaringoplastia) son bastante invasivos y hacen una ampliación del área quitando tejido redundante.

Reposicionamiento de la quijada

Estos aparatos se colocan en la boca al dormir y pueden jalar la lengua y la quijada hacia delante. Hay muchos estilos y modelos que deben ser fabricados especialmente para el paciente. Su eficacia es del 50 por ciento. Se seleccionan en casos leves de SAOS.

Alternativas

La lista incluye dilatadores nasales, almohadas especiales, pelotitas que se colocan en las espalda que evitan acostarse boca arriba, sprays nasales y medicamentos que van desde antialérgicos hasta hormonales. Su eficiencia varía ampliamente y pueden complementar a los otros métodos.

Medidas generales. Esta aproximación terapéutica es fundamental y válida para todos los enfermos con SAOS. Además, es el tratamiento de elección del SAOS leve/moderado y de la mayoria de los roncadores.

Dado que la obesidad es un factor predisponente importante para el desarrollo de SAOS y que se encuentra en un alto porcentaje (60-80%) de estos pacientes, la reducción de peso es un objetivo básico. En ocasiones, una pérdida de peso no muy significativa, de entre el 5-10%, suele conllevar una mejoria, y en pacientes con SAOS leve o en roncadores ésta puede ser la única medida necesaria. Sin embargo, y a pesar del apoyo de otras especialidades (endocrinólogos, psicólogos), el control de peso es en la mayoria de ocasiones muy dificil de alcanzar.

Evitar el alcohol, especialmente en las horas previas al sueño, es otro objetivo a conseguir. El alcohol empeora los ronquidos y agrava los episodios obstructivos, por depresión de la actividad nerviosa y muscular. Además, aumenta el umbral del despertar, ocasionando apneas más prolongadas e hipoxemias más intensas. A través de un mecanismo fisiológico parecido al del alcohol, los fármacos sedantes e hipnóticos también producen efectos adversos en los enfermos predispuestos a la obstrucción de la via aérea. No se ha demostrado que dejar de fumar mejore a los pacientes con SAOS; sin embargo el tabaco es un irritante de la mucosa de la via aérea, y posiblemente un factor de riesgo para roncar.

La postura durante el sueño es un factor determinante en muchos pacientes con SAOS y en roncadores. Normalmente, la frecuencia de apneas/ hipoapneas es mayor en decúbito supino que en decúbito lateral. En un conjunto importante de pacientes, el número de apneas/hipoapneas en decúbito supino es más del doble que en decúbito lateral, situación referida como SAOS posicional. En estos pacientes se recomienda dormir de lado. Para mantener el decúbito lateral durante el sueño se han ideado algunos sistemas, como por ejemplo, fijar una pelota de tenis en el pijama o alarmas que se activan al cambiar la postura. El tratamiento postural también es eficaz en los pacientes roncadores. Además el dormir incorporado también disminuye la frecuencia de episodios obstructivos y los ronquidos.

La permeabilidad nasal desempeña un papel de primer orden tanto en los enfermos con SAOS como en los roncadores. En teoria, cuando las fosas nasales se encuentra obstruidas se favorecen las apneas al precisarse una mayor presión negativa para mantener el flujo aéreo. Aunque la práctica cli- nica demuestra que la mejora de la obstrucción nasal afecta escasamente la gravedad del SAOS. Por el contrario, el alivio del bloqueo nasal si es efectivo en el control de los pacientes roncadores. De ahi que en estos enfermos se deba tratar las diferentes causas de rinitis y que, en algunos casos, esté indicada la cirugía . Los dilatadores de los orificios nasales también pueden ser útiles en el tratamiento de los ronquidos.

Presión positiva continua a nivel de la vía aérea. Esta modalidad de tratamiento, habitualmente conocida como CPAP (siglas en inglés de continuous positive airway pressure), es muy efectiva en los pacientes con SAOS, especialmente aquellos que presentan un grado moderado/grave de esta enfermedad. El sistema de la CPAP fue descrito en 1981 por Sullivan y consiste en un mecanismo alimentado por corriente eléctrica, capaz de generar un flujo aéreo dirigido al paciente con una presión positiva constante durante todo el ciclo respiratorio.

El paciente está conectado al sistema de CPAP mediante una mascarilla nasal. La presión positiva generada por el aparato mantiene la presión intraluminal de la vía aérea por encima de la presión crítica de cierre, evitando la obstrucción total o parcial de la faringe en cualquier fase del ciclo respiratorio. Los efectos deletéreos generados por la obstrucción de la vía aérea en el sistema respiratorio y cardiovascular se neutralizan con la CPAP: desaparece el ronquido, cesa el esfuerzo respiratorio, la oxigenación se mantiene normal, el pulso se estabiliza y la presión arterial no fluctúa. Igualmente, la calidad del sueño mejora: el sueño se hace más tranquilo, aumenta la cantidad de sueño REM (especialmente en las primeras noches de utilizar el aparato) y de las fases 3 y 4 ; desaparecen los despertares secundarios a la apnea.

Estas consecuencias positivas de la CPAP durante el sueño se traducen en una notable mejora de la calidad de vida. El exceso de somnolencia diurna, tan característico de estos pacientes, desaparece y también mejoran las manifestaciones asociadas: la falta de alerta, la dificultad en concentrase, la pérdida de memoria y las alteraciones del humor.

De igual manera, las complicaciones cardiovasculares del SAOS – hipertensión arterial y cardiopatía isquémica – se controlan mejor con este tratamiento. La CPAP regulariza la secreción de la hormona natriurética, aliviando la nicturia y también reduce el reflujo gastresofágico y, por lo tanto, los síntomas de pirosis nocturna.

La presión positiva que deberá suministrar el aparato de CPAP se determina normalmente en el laboratorio. La presión ideal se alcanza cuando conseguimos la eliminación de los episodios obstructivos (apneas, e hipoapneas), del ronquido, de los despertares y la recuperación de la arquitectura del sueño normal. Esta presión óptima varía con cada individuo, y suele fluctuar entre 5 y 15 cm H2O. Para encontrar esta presión terapéutica, tenemos también la posibilidad de utilizar una auto-CPAP (también llamada CPAP inteligente). Este aparato utiliza una señal de flujo y/o presión para detectar la presencia de apneas, hipoapneas o ronquidos y, de manera automática, genera una presión ideal para contrarrestar estos episodios obstructivos. Una de las ventajas de este sistema inteligente es la posibilidad de determinar la presión idónea en el domicilio del paciente. La auto-CPAP también ha sido utilizada en el tratamiento a largo plazo del SAOS, aunque actualmente no existen evidencias claras de que sea más eficaz que la CPAP convencional, con la importante desventaja de ser más cara.

La aceptación y la adherencia al tratamiento con la CPAP depende de varios factores. En primer lugar es importante la manera de cómo al principio se introduce esta nueva terapia. Al tratarse de un tratamiento no convencional, es conveniente explicar al enfermo las características del mismo, y realizar una prueba antes de establecer la presión idónea en el laboratorio. La aceptación de la CPAP a largo plazo dependerá principalmente de la gravedad del SAOS. Los pacientes que se encuentran más sintomáticos son los que mejor la aceptan. En ocasiones, la aceptación de la CPAP puede optimizarse si se corrigen los problemas menores que se generan con este tratamiento. Además, las entrevistas frecuentes con el enfermos son útiles para resolver las dudas que pueda plantear el tratamiento y para reforzar el cumplimiento del mismo. Los efectos secundarios de la CPAP suelen poco importantes y, en general, son relativamente sencillos de resolver. La mayoría se relacionan con la presión, el flujo de aire o la mascarilla. Los problemas relacionados con la presión son básicamente dos. El primero es la dificultad que notan algunos pacientes en la espiración, especialmente aquellos con presiones de CPAP altas. Este inconveniente puede solucionarse, o bien disminuyendo la presión del aparato (con lo que parte de los eventos obstructivos pueden reaparecer), o bien cambiando a un sistema de BiPAP (bilevel positive airway pressure) que permite regular las presiones inspiratoria y espiratoria de forma independiente. El segundo problema se plantea cuando el paciente advierte que la presión al inicio de la sesión de CPAP es excesiva. Esta dificultad puede aliviarse con el empleo de un sistema que permita alcanzar la presión ideal de manera progresiva, en 5-30 minutos. La mayoría de aparatos de CPAP poseen actualmente este sistema de presión en rampa. En ocasiones los enfermos refieren problemas de congestión nasal, rinorrea acuosa o sequedad de mucosas.

Este problema suele ser secundario al flujo de aire, poco humidificado. La utilización de circuitos que aumentan el vapor de agua en el aire inspirado y la utilización de gotas descongestionantes mejoran esta molestia. La mascarilla nasal también puede ser fuente de problemas al no adaptarse al contorno de la nariz del paciente, dando lugar a fugas de aire que ocasionan conjuntivitis o a rozaduras en la piel. Estos inconvenientes suelen solucionarse con el uso de mascarillas especiales, o bien con mascarillas diseñadas a la medida del enfermo.

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Categoría: Salud Pública.




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