Tratamiento de la Estenosis Aórtica
En la estenosis aórtica severa, hasta que aparecen los sÃntomas, el riesgo de muerte súbita es bajo y no disminuye con la corrección
quirúrgica. Al aparecer éstos, el pronóstico cambia radicalmente, con una supervivencia media inferior a los 2-3 años.
Por otro lado, la disfunción ventricular izquierda suele ser tardÃa (posterior al desarrollo de los sÃntomas) y regresar casi totalmente tras la cirugÃa.
Por todo esto, el tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica severa se reserva para los pacientes con sÃntomas, aunque sean relativamente leves, ya que la presencia de cualquiera de los tres sÃntomas clásicos (angina de pecho, sÃncope o disnea) aumenta notablemente la frecuencia de muerte súbita y convierte el pronóstico en ominoso a corto plazo. No obstante, conviene hacer la salvedad de que los pacientes en edad pediátrica y los adultos jóvenes, por presentar un mayor riesgo de muerte súbita y disfunción ventricular progresiva, sà deben ser operados, aunque estén asintomáticos, si se demuestra una obstrucción grave. En los niños con estenosis aórtica el tratamiento de elección es la valvuloplastia. El tratamiento está indicado en pacientes con gradientes >70 mmHg y en los sintomáticos con gradientes mayores de 50 mmHg. También se puede considerar este tratamiento para pacientes con gradientes menores (50-70 mmHg) que quieran practicar deportes de competición.
Si es posible, la intervención debe realizarse antes de que se produzca una franca insuficiencia ventricular izquierda; en este estadio avanzado, el riesgo operatorio es alto (aproximadamente el 15%) y los signos de enfermedad miocárdica pueden persistir incluso aunque la intervención haya resultado satisfactoria. En estos pacientes, aunque la cifra de mortalidad quirúrgica (15%) es superior que en los sujetos sin insuficiencia (menor del 5%), el riesgo quirúrgico está justificado, ya que la esperanza de vida en los sujetos que sobreviven a la intervención es, con mucho, superior a la que existirÃa con un tratamiento médico.
La técnica quirúrgica más empleada es la sustitución valvular protésica. En los sujetos con coronariopatÃas debe practicarse una derivación coronaria en el mismo acto quirúrgico. La comisurotomÃa se emplearÃa sólo en caso de estenosis aórtica no calcificada, por lo que se emplea casi solamente en las de etiologÃa congénita.
La valvuloplastia percutánea de la válvula aórtica por hinchado de un balón introducido retrógradamente por vÃa arterial, a diferencia de la valvuloplastia mitral, tiene pobres resulltados a corto y medio plazo en adultos (no asà en niños y adolescentes con EA congénita). Por todo esto, la valvuloplastia con balón no es buena sustituta de la cirugÃa valvular aórtica en pacientes adultos.
Esta técnica puede ser útil en pacientes severamente sintomáticos en los que la cirugÃa se considera contraindicada por su alto riesgo, en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática y enfermedad extracardÃaca avanzada, y también como puente de mejorÃa clÃnico-hemodinámica para la cirugÃa. La mejorÃa de la función ventricular tras la valvuloplastia con balón puede transformar a estos enfermos en candidatos aptos para la intervención definitiva, es decir, la sustitución valvular. En las válvulas no calcificadas, sobre todo en niños y jóvenes con estenosis congénitas, puede hacerse una valvuloplastia, aunque esta tiene un carácter paliativo y provisional. La angioplastia percutánea con balón, por el momento, no tiene buenos resultados, por lo que en válvulas calcificadas sólo está indicada cuando hay contraindicaciones para cirugÃa. La valvuloplastia sà puede estar indicada en los niños con estenosis aórtica congénita.
Operación de Ross
La operación de Ross consiste en el recambio de la válvula aórtica por la propia válvula pulmonar del paciente (autoinjerto de pulmonar), implantándose en el mismo procedimiento un homoinjerto para sustituir la pulmonar. Esta operación tiene buenos resultados en manos de cirujanos expertos y se considera una excelente solución para los niños no candidatos a valvuloplastia. Su uso evita la sustitución por una prótesis y los problemas derivados de ésta. No olvides que las prótesis mecánicas implantadas tienen que tener un régimen de anticoagulación crónica, con dicumarÃnicos, para mantener un INR entre 2,5 y 3,5
En pacientes sintomáticos, mientras se espera la cirugÃa, pueden administrarse digoxina (cuando existe aumento del volumen ventricular o disminución de la fracción de eyección), dieta hiposódica y diuréticos, aunque éstos con precaución, para no disminuir el gasto cardÃaco. Además, está indicado el reposo relativo. Los vasodilatadores están prácticamente contraindicados, pues pueden disminuir mucho el gasto cardÃaco
Otro aspecto del tratamiento médico es la profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa, que ha de llevarse a cabo aunque la estenosis sea poco importante.
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Categoría: CardiologÃa.
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