Acercamiento al diagnóstico etiológico del derrame pleural
Una vez establecido el diagnóstico de derrame pleural, la investigación de su etiologÃa conlleva una serie de actitudes que van de menor a mayor agresividad. La secuencia a seguir suele ser la siguiente:
Sólo tratamiento médico
La mayorÃa de los trasudados tienen una etiologÃa obvia y el enfermo suele presentar signos evidentes de su enfermedad de base: insuficiencia cardiaca, sÃndrome nefrótico, cirrosis con ascitis o diálisis peritoneal. En estos casos no es necesario tomar ninguna actitud agresiva sino hacer tratamiento médico de su enfermedad. Sólo se toma muestra del lÃquido para su análisis en el caso que coexistan: fiebre, problemas respiratorios o una duda diagnóstica razonable. En el caso del sÃndrome nefrótico hay que pensar que, en ocasiones puede coexistir un derrame pleural por tromboembolismo pulmonar procedente de trombosis de las venas renales o por coagulopatÃas secundarias a este sÃndrome.
Pequeños derrames pleurales en el seno de neumonÃas o de enfermedades vÃricas sólo precisan vigilancia y no demandan técnicas de mayor agresividad si su evolución es buena.
Toracocentesis
La obtención de lÃquido pleural, por punción transtorácica, tiene una alta rentabilidad diagnóstica. El aspecto macroscópico del lÃquido, su estudio bioquÃmico, microbiológico y citológico aporta, en muchos casos una orientación etiológica valiosa.
Aspecto macroscópico
Los trasudados suelen tener un color amarillento pajizo, más claro que los exudados que suelen presentar un color amarillo fuerte, parecido a la orina. Un lÃquido hemático, en ausencia de traumatismo suele ser neoplásico o secundario a un tromboembolismo pulmonar. Un lÃquido de aspecto lechoso, uniforme, suele corresponder a un quilotórax y la sospecha de linfoma como enfermedad de base cobra especial relevancia si no hay antecedentes de trauma o cirugÃa reciente. Los empiemas dan lÃquido de carácter francamente purulento. Un lÃquido de olor pútrido intenso corresponde casi siempre a un empiema por gérmenes anaerobios.
BioquÃmica. En el lÃquido pleural se pueden realizar múltiples determinaciones bioquÃmicas; algunas se deben comparar con su nivel en suero, por lo que conviene, de forma simultanea, tomar una muestra de sangre. El análisis bioquÃmico es primordial para discernir si el lÃquido pleural es un trasudado o un exudado. En la actualidad, los criterios más aceptados son los conocidos como criterios de Light.
Cualquier lÃquido que cumpla uno de los tres criterios que se detallan a continuación se considera un exudado, mientras que el que no cumpla ninguno se considera un trasudado:
- Cociente entre proteÃnas del lÃquido pleural y proteÃnas del suero 0,5.
- Cociente de lactodeshidrogenasa (LDH) en lÃquido pleural y en suero 0,6.
- LDH en lÃquido pleural superior a dos tercios del lÃmite superior del rango normal en suero.
Si sólo cumple criterio de exudado en base a las determinaciones de LDH y no en cuanto a las proteÃnas, el derrame suele ser tumoral o, con mucha menor frecuencia, paraneumónico.
El pH del lÃquido pleural es otro de los parámetros bioquÃmicos de especial interés. La muestra se debe recoger en anaerobiosis y manipular de igual forma que la gasometrÃa arterial. Se consideran bajas, cifras inferiores a 7,20. Por debajo de esta cifra están el cien por cien de los derrames pleurales secundarios a rotura esofágica, el 95% de los empiemas y un número muy significativo de los derrames secundarios a artritis reumatoide. Este parámetro cobra especial importancia en derrames asociados a neumonÃas, ya que un pH por debajo de 7,0 obliga a colocar un tubo de drenaje pleural por la alta probabilidad de empiema. Un lÃquido con pH bajo, casi siempre se acompaña de una glucosa baja y una LDH alta; si no es asÃ, hay que dudar de la técnica de determinación del pH que siempre se debe realizar con el mismo equipo que se utiliza para la gasometrÃa arterial.
Los triglicéridos en lÃquido pleural pueden ser de mucha ayuda en el estudio de derrames de aspecto lechoso. Estos suelen corresponder a quilotórax aunque, en ocasiones, algunos derrames crónicos pueden mostrar una degeneración grasa de sus celularidad y tener una aspecto parecido, algo que también puede ocurrir con algunos empiemas, sospecha diagnóstica que hay que tener en el caso de que coexista el derrame con fiebre alta o un proceso séptico. Por otra parte un quilotórax puede teñirse con sangre y enmascarar su aspecto habitual o, en el caso de los recién nacidos, tener aspecto de exu-dado. El diagnóstico de certeza de quilotórax se establece mediante la determinación de triglicéridos en lÃquido pleural. Una cifra superior a 110 mg/dl se considera diagnóstica, una cifra inferior a 50 mg/dl descarta el diagnóstico de quilotórax y cifras intermedias precisan electroforesis de lÃpidos; la existencia de quilomicrones confirma el diagnóstico y su ausencia lo descarta.
La determinación de amilasa en el lÃquido pleural se hace bajo sospecha de rotura esofágica y enfermedad pancreática y en ambas ocasiones el cociente entre lÃquido y suero es mayor de uno. Algunos derrames de carácter neoplásico también pueden elevar la amilasa, pero esto ocurre sólo en un 10% de los derrames pleurales tumorales, sin origen pancreático, y la elevación de la amilasa es moderada. Una amilasa elevada en lÃquido pleural aconseja determinar isoenzimas de la amilasa ya que con esta determinación se puede diferenciar derrames pleurales secundarios a rotura esofágica frente a los secundarios enfermedad pancreática.
La adenosina desaminasa (ADA) tiene especial importancia en el diagnóstico de derrame pleural tuberculoso. Cualquier derrame con un valor inferior a 40 U/l descarta el diagnóstico de tuberculosis. Valores entre 40 y 60 U/l casi siempre indican tuberculosis. Los derrames pleurales con valores de ADA por encima de 70 se pueden asumir como tuberculosos. Esta enzima procede de los linfocitos activados. Solamente algunos empiemas y algunos derrames pleurales secundarios a artritis reumatoide pueden tener valores de ADA entre 40 y 70 U/l, pero esta es una situación infrecuente para estos derrames y se diferencian bien, desde el punto de vista clÃnico, de los derrames secundarios a tuberculosis.
Algunos marcadores inmunológicos pueden ser orientativos en el diagnóstico. El factor reumatoide en lÃquido pleural igual o superior a su determinación en suero es casi diagnóstico de derrame secundario a artritis reumatoide. El tÃtulo de anticuerpos antinucleares (ANA) ha sido muy utilizado para el diagnóstico de derrame pleural secundario a lupus eritematoso sistémico. Aunque, recientemente, se ha demostrado que esta determinación añade poco al diagnóstico si este parámetro ya está elevado en sangre.
MicrobiologÃa
El estudio microbiológico del lÃquido pleural debe realizarse en cualquier tipo de derrame no diagnosticado. Las muestras de lÃquido deben ser remitidas al laboratorio en condiciones de anaerobiosis, para poder realizar determinaciones de gérmenes aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos. Se deben de realizar tinciones de Gram y de Ziehl. Habitualmente la rentabilidad del cultivo del lÃquido de micobacterias suele ser baja por el escaso número de gérmenes que se obtienen en una muestra de lÃquido. aunque en laboratorios especializados y con diferentes tipos de cultivo se ha llegado a aislar el bacilo hasta en el 50% de los casos. En el derrame tuberculoso la rentabilidad de la tinción no llega a un 10% si bien puede depender del volumen del lÃquido analizado.
La presencia de gérmenes en el lÃquido de toracocentesis se considera diagnóstica; sin embargo en lÃquidos infectados no siempre crece algún germen. Por ejemplo en la tuberculosis pleural la mayorÃa de las veces tanto la tinción como el cultivo son negativos.
Existen técnicas inmunológicas que pueden ayudar al diagnóstico etiológico. La countercurrent immunoelectroforesis (CIE) puede detectar antÃgenos capsulares de diferentes bacterias en lÃquido pleural. Por otra parte, con técnica ELISA, se pueden detectar en el lÃquido pleural anticuerpos frente a diferentes antÃgenos bacterianos. Sin embargo, estas técnicas están poco extendidas por ser útiles para un corto número de gérmenes ya que no se han desarrollado para la mayorÃa de ellos. Por otra parte, en los casos en que se puede utilizar, tiene la ventaja de aportar resultados en pocas horas, sin tener que esperar varios dÃas como ocurre con los medios de cultivos convencionales.
CitologÃa
El estudio citológico del lÃquido tiene una gran relevancia en el diagnóstico de la enfermedad. Cuando existe infiltración tumoral de la pleura, en más del 50% de los casos se pueden objetivar células malignas en el lÃquido de la toracocentesis. Tomando muestras de lÃquidos en tres dÃas diferentes la rentabilidad puede llegar hasta el 80% del total de los procesos tumorales. En la actualidad, se están desarrollando anticuerpos monoclonales para estudios inmunohistoquÃmicos que puedan reconocer células de tumores especÃficos.
Estas técnicas han adquirido especial valor en el diagnóstico de la afectación pleural por diferentes tipos de linfomas.
Los derrames en los que la superficie pleural se cubre por una capa de fibrina, como los derrames tuberculosos y paraneumónicos presentan muy pocas células mesoteliales. La presencia de este tipo de células por encima de un 5% de la celularidad, descarta este tipo de enfermedades.
El recuento de células procedentes de la sangre puede ser valioso para el diagnóstico del derrame. Pocas gotas de sangre pueden teñir el lÃquido pleural y darle un carácter hemático. Se considera hemotórax cuando el hematocrito del lÃquido es mayor del 50% en comparación con el de la sangre periférica; en esta situación es obligatorio el drenaje. Habitualmente el hematocrito de lÃquidos francamente hemáticos suele ser mucho más bajo del 50% y, en ausencia de traumatismo este tipo de lÃquidos suele corresponderse con tumores malignos pleurales, tromboembolismo pulmonar y, en raras ocasiones, con sÃndrome de Dressler y asbestosis.
El recuento total de leucocitos ayuda poco en el diagnóstico. Sin embargo, los empiemas suelen tener más de 50.000/mm3. No obstante existen empiemas con cifras muy inferiores por lisis celular. Los derrames paraneumónicos suelen tener cifras de leucocitos superiores a los 10.000/mm3. La neutrofilia del lÃquido pleural siempre se debe a un proceso agudo. En el caso de que haya infección del lÃquido, existen detalles citológicos de los neutrófilos que pueden sugerir la infección: granulaciones tóxicas citoplasmáticas, anomalÃas de tinción y núcleos de bordes imprecisos.
Aunque existen una serie de derrames pleurales que se caracterizan por tener un predominio de linfocitos, todos ellos, en los primeros dÃas de evolución, tienen predominio polimorfonuclear. Una linfocitosis en lÃquido por encima del 50% de la celularidad, suele corresponder con derrame pleural tuberculoso, linfoma o derrame pleural de origen neoplásico. El estudio de subpoblaciones linfocitarias sólo tiene interés si se sospecha un linfoma o una leucemia linfocÃtica crónica, que muestran un predominio de células B.
El recuento de eosinófilos en lÃquido pleural suele ser siempre inferior al 10%. Un incremento de eosinófilos en lÃquido pleural suele ocurrir cuando entra aire o sangre en la cavidad pleural y hace improbable el diagnóstico de enfermedad tumoral o tuberculosis.
Otras posibilidades, poco habituales, de incremento de eosinófilos en lÃquido pleural son reacciones a fármacos o enfermedades pleurales secundarias a parasitosis. Hasta un 25% de los derrames eosinofÃlicos se quedan sin diagnósticos pero suelen ser benignos y resolverse espontáneamente.
Cifras superiores de un 10% basófilos suelen ser indicativas de infiltración leucémica de la pleura. Una presencia importante de células plasmáticas orienta al diagnóstico de mieloma múltiple con afectación pleural.
Otras técnicas en el diagnóstico del derrame pleural. Si el estudio del lÃquido obtenido en la toracocentesis no resulta diagnóstico se ha de proseguir con técnicas de mayor agresividad.
Biopsia pleural
De inicio se aconseja la biopsia pleural percutánea. Si las sospecha diagnóstica inicial orienta a tuberculosis o neoplasia, se puede considerar este tipo de biopsia junto con la primera toracocentesis. La técnica se realiza con diferentes tipos de agujas, siendo las más habituales la de Cope y la de Abrams. Se lleva a cabo, como la toracocentesis, con anestesia local. Su rentabilidad en procesos malignos es discretamente inferior a la de la citologÃa. Es más rentable que la toracocentesis en los derrames pleurales tuberculosos.
En estos casos, si se procesa la biopsia para cultivo y para anatomÃa patológica, se puede obtener diagnóstico en un 95% de los casos. Se considera diagnóstica de tuberculosis si se encuentran granulomas, aunque no se objetive necrosis caseosa en los mismos ni bacilos ácido-alcohol resistentes.
Broncoscopia
Se indica cuando el derrame pleural está asociado a hemoptisis, atelectasia pulmonar subyacente, otras lesiones radiológicas o en derrames pleurales de origen desconocidos con estudio del lÃquido y biopsia pleural percutánea negativos.
Toracoscopia
Si están agotadas las posibilidades anteriores y no existe un diagnóstico etiológico evidente, especialmente si se sospecha que el enfermo tenga una enfermedad tumoral, está indicada la realización de toracoscopia con toma de biopsia baja visión.
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Categoría: Exámenes y Equipo Médico.
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