Acercamiento al diagnóstico etiológico del derrame pleural


Una vez establecido el diagnóstico de derrame pleural, la investigación de su etiología conlleva una serie de actitudes que van de menor a mayor agresividad. La secuencia a seguir suele ser la siguiente:

Sólo tratamiento médico

La mayoría de los trasudados tienen una etiología obvia y el enfermo suele presentar signos evidentes de su enfermedad de base: insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis con ascitis o diálisis peritoneal. En estos casos no es necesario tomar ninguna actitud agresiva sino hacer tratamiento médico de su enfermedad. Sólo se toma muestra del líquido para su análisis en el caso que coexistan: fiebre, problemas respiratorios o una duda diagnóstica razonable. En el caso del síndrome nefrótico hay que pensar que, en ocasiones puede coexistir un derrame pleural por tromboembolismo pulmonar procedente de trombosis de las venas renales o por coagulopatías secundarias a este síndrome.

Pequeños derrames pleurales en el seno de neumonías o de enfermedades víricas sólo precisan vigilancia y no demandan técnicas de mayor agresividad si su evolución es buena.

Acercamiento al diagnóstico etiológico del derrame pleural Exámenes y Equipo Médico

Toracocentesis

La obtención de líquido pleural, por punción transtorácica, tiene una alta rentabilidad diagnóstica. El aspecto macroscópico del líquido, su estudio bioquímico, microbiológico y citológico aporta, en muchos casos una orientación etiológica valiosa.

Aspecto macroscópico

Los trasudados suelen tener un color amarillento pajizo, más claro que los exudados que suelen presentar un color amarillo fuerte, parecido a la orina. Un líquido hemático, en ausencia de traumatismo suele ser neoplásico o secundario a un tromboembolismo pulmonar. Un líquido de aspecto lechoso, uniforme, suele corresponder a un quilotórax y la sospecha de linfoma como enfermedad de base cobra especial relevancia si no hay antecedentes de trauma o cirugía reciente. Los empiemas dan líquido de carácter francamente purulento. Un líquido de olor pútrido intenso corresponde casi siempre a un empiema por gérmenes anaerobios.
Bioquímica. En el líquido pleural se pueden realizar múltiples determinaciones bioquímicas; algunas se deben comparar con su nivel en suero, por lo que conviene, de forma simultanea, tomar una muestra de sangre. El análisis bioquímico es primordial para discernir si el líquido pleural es un trasudado o un exudado. En la actualidad, los criterios más aceptados son los conocidos como criterios de Light.

Cualquier líquido que cumpla uno de los tres criterios que se detallan a continuación se considera un exudado, mientras que el que no cumpla ninguno se considera un trasudado:

Si sólo cumple criterio de exudado en base a las determinaciones de LDH y no en cuanto a las proteínas, el derrame suele ser tumoral o, con mucha menor frecuencia, paraneumónico.

El pH del líquido pleural es otro de los parámetros bioquímicos de especial interés. La muestra se debe recoger en anaerobiosis y manipular de igual forma que la gasometría arterial. Se consideran bajas, cifras inferiores a 7,20. Por debajo de esta cifra están el cien por cien de los derrames pleurales secundarios a rotura esofágica, el 95% de los empiemas y un número muy significativo de los derrames secundarios a artritis reumatoide. Este parámetro cobra especial importancia en derrames asociados a neumonías, ya que un pH por debajo de 7,0 obliga a colocar un tubo de drenaje pleural por la alta probabilidad de empiema. Un líquido con pH bajo, casi siempre se acompaña de una glucosa baja y una LDH alta; si no es así, hay que dudar de la técnica de determinación del pH que siempre se debe realizar con el mismo equipo que se utiliza para la gasometría arterial.

Los triglicéridos en líquido pleural pueden ser de mucha ayuda en el estudio de derrames de aspecto lechoso. Estos suelen corresponder a quilotórax aunque, en ocasiones, algunos derrames crónicos pueden mostrar una degeneración grasa de sus celularidad y tener una aspecto parecido, algo que también puede ocurrir con algunos empiemas, sospecha diagnóstica que hay que tener en el caso de que coexista el derrame con fiebre alta o un proceso séptico. Por otra parte un quilotórax puede teñirse con sangre y enmascarar su aspecto habitual o, en el caso de los recién nacidos, tener aspecto de exu-dado. El diagnóstico de certeza de quilotórax se establece mediante la determinación de triglicéridos en líquido pleural. Una cifra superior a 110 mg/dl se considera diagnóstica, una cifra inferior a 50 mg/dl descarta el diagnóstico de quilotórax y cifras intermedias precisan electroforesis de lípidos; la existencia de quilomicrones confirma el diagnóstico y su ausencia lo descarta.

La determinación de amilasa en el líquido pleural se hace bajo sospecha de rotura esofágica y enfermedad pancreática y en ambas ocasiones el cociente entre líquido y suero es mayor de uno. Algunos derrames de carácter neoplásico también pueden elevar la amilasa, pero esto ocurre sólo en un 10% de los derrames pleurales tumorales, sin origen pancreático, y la elevación de la amilasa es moderada. Una amilasa elevada en líquido pleural aconseja determinar isoenzimas de la amilasa ya que con esta determinación se puede diferenciar derrames pleurales secundarios a rotura esofágica frente a los secundarios enfermedad pancreática.

La adenosina desaminasa (ADA) tiene especial importancia en el diagnóstico de derrame pleural tuberculoso. Cualquier derrame con un valor inferior a 40 U/l descarta el diagnóstico de tuberculosis. Valores entre 40 y 60 U/l casi siempre indican tuberculosis. Los derrames pleurales con valores de ADA por encima de 70 se pueden asumir como tuberculosos. Esta enzima procede de los linfocitos activados. Solamente algunos empiemas y algunos derrames pleurales secundarios a artritis reumatoide pueden tener valores de ADA entre 40 y 70 U/l, pero esta es una situación infrecuente para estos derrames y se diferencian bien, desde el punto de vista clínico, de los derrames secundarios a tuberculosis.

Algunos marcadores inmunológicos pueden ser orientativos en el diagnóstico. El factor reumatoide en líquido pleural igual o superior a su determinación en suero es casi diagnóstico de derrame secundario a artritis reumatoide. El título de anticuerpos antinucleares (ANA) ha sido muy utilizado para el diagnóstico de derrame pleural secundario a lupus eritematoso sistémico. Aunque, recientemente, se ha demostrado que esta determinación añade poco al diagnóstico si este parámetro ya está elevado en sangre.

Microbiología

El estudio microbiológico del líquido pleural debe realizarse en cualquier tipo de derrame no diagnosticado. Las muestras de líquido deben ser remitidas al laboratorio en condiciones de anaerobiosis, para poder realizar determinaciones de gérmenes aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos. Se deben de realizar tinciones de Gram y de Ziehl. Habitualmente la rentabilidad del cultivo del líquido de micobacterias suele ser baja por el escaso número de gérmenes que se obtienen en una muestra de líquido. aunque en laboratorios especializados y con diferentes tipos de cultivo se ha llegado a aislar el bacilo hasta en el 50% de los casos. En el derrame tuberculoso la rentabilidad de la tinción no llega a un 10% si bien puede depender del volumen del líquido analizado.

La presencia de gérmenes en el líquido de toracocentesis se considera diagnóstica; sin embargo en líquidos infectados no siempre crece algún germen. Por ejemplo en la tuberculosis pleural la mayoría de las veces tanto la tinción como el cultivo son negativos.

Existen técnicas inmunológicas que pueden ayudar al diagnóstico etiológico. La countercurrent immunoelectroforesis (CIE) puede detectar antígenos capsulares de diferentes bacterias en líquido pleural. Por otra parte, con técnica ELISA, se pueden detectar en el líquido pleural anticuerpos frente a diferentes antígenos bacterianos. Sin embargo, estas técnicas están poco extendidas por ser útiles para un corto número de gérmenes ya que no se han desarrollado para la mayoría de ellos. Por otra parte, en los casos en que se puede utilizar, tiene la ventaja de aportar resultados en pocas horas, sin tener que esperar varios días como ocurre con los medios de cultivos convencionales.

Citología

El estudio citológico del líquido tiene una gran relevancia en el diagnóstico de la enfermedad. Cuando existe infiltración tumoral de la pleura, en más del 50% de los casos se pueden objetivar células malignas en el líquido de la toracocentesis. Tomando muestras de líquidos en tres días diferentes la rentabilidad puede llegar hasta el 80% del total de los procesos tumorales. En la actualidad, se están desarrollando anticuerpos monoclonales para estudios inmunohistoquímicos que puedan reconocer células de tumores específicos.

Estas técnicas han adquirido especial valor en el diagnóstico de la afectación pleural por diferentes tipos de linfomas.

Los derrames en los que la superficie pleural se cubre por una capa de fibrina, como los derrames tuberculosos y paraneumónicos presentan muy pocas células mesoteliales. La presencia de este tipo de células por encima de un 5% de la celularidad, descarta este tipo de enfermedades.

El recuento de células procedentes de la sangre puede ser valioso para el diagnóstico del derrame. Pocas gotas de sangre pueden teñir el líquido pleural y darle un carácter hemático. Se considera hemotórax cuando el hematocrito del líquido es mayor del 50% en comparación con el de la sangre periférica; en esta situación es obligatorio el drenaje. Habitualmente el hematocrito de líquidos francamente hemáticos suele ser mucho más bajo del 50% y, en ausencia de traumatismo este tipo de líquidos suele corresponderse con tumores malignos pleurales, tromboembolismo pulmonar y, en raras ocasiones, con síndrome de Dressler y asbestosis.

El recuento total de leucocitos ayuda poco en el diagnóstico. Sin embargo, los empiemas suelen tener más de 50.000/mm3. No obstante existen empiemas con cifras muy inferiores por lisis celular. Los derrames paraneumónicos suelen tener cifras de leucocitos superiores a los 10.000/mm3. La neutrofilia del líquido pleural siempre se debe a un proceso agudo. En el caso de que haya infección del líquido, existen detalles citológicos de los neutrófilos que pueden sugerir la infección: granulaciones tóxicas citoplasmáticas, anomalías de tinción y núcleos de bordes imprecisos.

Aunque existen una serie de derrames pleurales que se caracterizan por tener un predominio de linfocitos, todos ellos, en los primeros días de evolución, tienen predominio polimorfonuclear. Una linfocitosis en líquido por encima del 50% de la celularidad, suele corresponder con derrame pleural tuberculoso, linfoma o derrame pleural de origen neoplásico. El estudio de  subpoblaciones linfocitarias sólo tiene interés si se sospecha un linfoma o una leucemia linfocítica crónica, que muestran un predominio de células B.

El recuento de eosinófilos en líquido pleural suele ser siempre inferior al 10%. Un incremento de eosinófilos en líquido pleural suele ocurrir cuando entra aire o sangre en la cavidad pleural y hace improbable el diagnóstico de enfermedad tumoral o tuberculosis.

Otras posibilidades, poco habituales, de incremento de eosinófilos en líquido pleural son reacciones a fármacos o enfermedades pleurales secundarias a parasitosis. Hasta un 25% de los derrames eosinofílicos se quedan sin diagnósticos pero suelen ser benignos y resolverse espontáneamente.

Cifras superiores de un 10% basófilos suelen ser indicativas de infiltración leucémica de la pleura. Una presencia importante de células plasmáticas orienta al diagnóstico de mieloma múltiple con afectación pleural.

Otras técnicas en el diagnóstico del derrame pleural. Si el estudio del líquido obtenido en la toracocentesis no resulta diagnóstico se ha de proseguir con técnicas de mayor agresividad.

Biopsia pleural

De inicio se aconseja la biopsia pleural percutánea. Si las sospecha diagnóstica inicial orienta a tuberculosis o neoplasia, se puede considerar este tipo de biopsia junto con la primera toracocentesis. La técnica se realiza con diferentes tipos de agujas, siendo las más habituales la de Cope y la de Abrams. Se lleva a cabo, como la toracocentesis, con anestesia local. Su rentabilidad en procesos malignos es discretamente inferior a la de la citología. Es más rentable que la toracocentesis en los derrames pleurales tuberculosos.

En estos casos, si se procesa la biopsia para cultivo y para anatomía patológica, se puede obtener diagnóstico en un 95% de los casos. Se considera diagnóstica de tuberculosis si se encuentran granulomas, aunque no se objetive necrosis caseosa en los mismos ni bacilos ácido-alcohol resistentes.

Broncoscopia

Se indica cuando el derrame pleural está asociado a hemoptisis, atelectasia pulmonar subyacente, otras lesiones radiológicas o en derrames pleurales de origen desconocidos con estudio del líquido y biopsia pleural percutánea negativos.

Toracoscopia

Si están agotadas las posibilidades anteriores y no existe un diagnóstico etiológico evidente, especialmente si se sospecha que el enfermo tenga una enfermedad tumoral, está indicada la realización de toracoscopia con toma de biopsia baja visión.

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Categoría: Exámenes y Equipo Médico.




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