Cirugía de la pleura


Las enfermedades de la pleura son frecuentes en la práctica médica pero, a veces, su diagnóstico de certeza es problemático. El cirujano torácico debe, en ocasiones, realizar una intervención diagnóstica cuando el neumólogo no ha conseguido aclarar la etiología de un derrame pleural con medios menos agresivos. En este sentido la técnica clásica de la toracoscopia tiene todavía una vigencia importante, al igual que para conseguir la realización de una pleurodesis química para eliminar la recidiva de ciertos derrames pleurales recidivantes.
También tiene el cirujano torácico que actuar en otras entidades frecuentes, si bien a veces con un simple drenaje pleural o con maniobras quirúrgicas de poca importancia. Es éste el caso del empiema pleural y derrames pleurales complicados. También sucede algo similar en los quilotórax.
Las enfermedades malignas de la pleura son frecuentes por lo que respecta a las metástasis pleurales que se suelen manifestar en forma de derrame pleural metastásico. Los tumores primarios son raros, siendo sus máximos exponentes el mesotelioma difuso maligno y el tumor fibroso solitario de la pleura.
La toracoscopia clásica y la videotoracoscopia tienen un papel protagonista en el estudio y tratamiento de los derrames pleurales. Esta técnica se describe en el capítulo 4. Su principal indicación actual es el diagnóstico de derrames pleurales cuyo origen no ha podido ser determinado por medios menos cruentos como son la toracocentesis para el estudio del líquido pleural y la biopsia pleural con aguja. La toracoscopia clásica es también muy aconsejable ante la sospecha de mesoteliomas pleurales difusos que exigen una buena muestra de tejido para un correcto diagnóstico. La enorme ventaja de esta técnica es que permite tomar muestras, dirigidas por la visión directa del cirujano, de las zonas más sospechosas de asiento de la enfermedad.
La existencia de un derrame pleural metastásico con citología o biopsia confirmativa de la afectación pleural neoplásica es otra de las indicaciones de la toracoscopia. Es ésta una situación frecuente, sobre todo en carcinomas de mama avanzados y carcinomas de pulmón. En estos casos se trata de inducir una pleurodesis química a fin de evitar las constantes recidivas de este tipo de derrames que merman considerablemente la calidad de vida de estos enfermos con enfermedad neoplásica terminal. Para ello, debe asegurarse la correcta expansión del parénquima pulmonar previo vaciado del líquido pleural y mediante broncoscopia que descarte una obstrucción bronquial. Los parámetros bioquímicos del líquido pleural son buenos indicadores de la respuesta a la pleurodesis. Una glucosa baja (inferior a 60 mg/dL) y un pH ácido (menor de 7,2) son indicadores de la existencia de una gran invasión neoplásica pleural y de una baja probabilidad de respuesta al tratamiento. El agente más utilizado es el talco estéril presurizado, si bien también se han usado otros como las tetraciclinas, nitrato de plata, sangre autóloga, bleomicina y otros citostáticos.
El tratamiento de otros derrames pleurales recidivantes, como en el caso de los de origen ascítico (hidrotórax hepáticos), quilosos, paraneoplásicos o de otra índole que tienen una gran tendencia a la recidiva, es una buena indicación de la toracoscopia.
Otras indicaciones diagnósticas que se pueden considerar en la actualidad son:
• Estudio del derrame pleural en el contexto de un carcinoma broncogénico, a fin de descartar una siembra pleural metastásica.
• Realización de pleurodesis en enfermos afectos de neumotórax recidivantes y elevado riesgo operatorio.
• Sospecha de una rotura diafragmática no confirmada con otros medios diagnósticos por imagen.
La mayoría de indicaciones de mayor complejidad y sofisticación han sido asumidas por la videotoracoscopia que, si bien exige una anestesia general, permite una mayor complejidad técnica y resulta más cómoda para el cirujano, por mantener al enfermo en estado de total relajación.

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Categoría: Glosario Médico.




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